Научная деятельность APTOS. Статьи, социальные программы АПТОС
Введение.
Последние два десятилетия бурно стала развиваться эстетическая хирургия средней зоны лица. Для этого всегда были значительные предпосылки: и пациенты и хирурги отмечали, что визуальные признаки старения лица более резко проявляются именно в этой области. Птоз мягких тканей подглазничных и щечных областей, появление слезной борозды и подглазничного углубления, усугубление носогубной складки всегда считалось признаком унылого, вялого, стареющего лица. Возрастающий спрос на вмешательства по устранению таких деформаций, подталкивал хирургов к усовершенствованию классических и разработке новых методов контурной пластики и лифтинга средней зоны лица. Среди них - эндоскопический лифтинг, контурная пластика имплантами, филерами, нитевые подтяжки, пилинги кожи и др.
Обладая теми или иными несомненными преимуществами, каждый из них имеет недостатки, которые не позволяют провести манипуляцию или операцию во всех случаях, независимо от объема и характера деформации (1,2,3).
В последние годы особой популярностью пользуются методы нитевого лифтинга лица. Однако большинство коллег, выполняющих операции нитевой подтяжки, считают обязательным поднадкостничную мобилизацию мягких тканей подглазничных и скуловых областей через субцилиарный или трансконъюнктивальный доступ, чтобы выполнить прошивание средней зоны лица традиционным шовным материалом (4).
Материал и методы.
С 2002 по 2005 гг. для лифтинга дряблых мягких тканей средней зоны стареющего лица в наших клиниках были разработаны ряд малоинвазивных методов оперативных вмешательств. Среди них: нитевые лифтинги Aptos Thread 2G, Aptos Needle и Aptos Needle 2G. В данном сообщении представлены наиболее часто применяемые в наших клиниках операции и манипуляции как инвазивные, предполагающие нанесение хирургического разреза, так и без нарушения целостности кожи, через прокол (5,6,7).
Метод Aptos Thread 2G.
Выполняли с помощью специального шовного материала, который состоит из двух игл (100х0,9), к концам которых атравматически прикреплена нить с разносторонними выступами (пролен 2/0, длиной 25 см). Острия игл имеют специальную треугольную косую заточку и сведенные вместе они составляют одно острие. В этом месте они скреплены временной спайкой, что позволяет вводить под кожу единовременно обе иглы через один прокол и разъединять их на нужной глубине. Благодаря реализации оригинальной идеи спаривания двух игл операцию выполняли без разреза и втяжений кожи (фиг. 1,1а).
Техника операции.
- I вариант (фиг. 2), легкая подтяжка.
Точку вкола определяли в проекции скуловой дуги примерно в 3-4 см. от латерального кантуса.Сдвоенные иглы вкалывали единым острием до надкостницы, здесь их разъединяли и поочередно проводили согласно маркировке. При этом пальцами свободной руки подтягивали мягкие ткани подглазничной, скуловой и частично щечной областей, создавая новый высокий контур этой зоны, а другой рукой проталкивали иглу. Проведение иглы и соответственно нити производили по контуру тетивы лука, т. е. после вкола и разделения острие каждой иглы постепенно углубляли до середины подтягиваемого участка и оттуда также постепенно поднимали в сторону дермы до места вывода ее на поверхность кожи. Таким образом, в средней части данной зоны нить достигала SMAS, что обычно соответствовало проекции носослезной борозды, тем самым выталкивались более проксимально ткани самой борозды, чем и достигалось ее сглаживание.После выкола обоих игл, подтягивании мягких тканей и концов нитей, остатки обрезали и кончики утапливали под кожей.
- II вариант, более стабильная подтяжка.
Выполняли двумя нитями Aptos Thread 2G согласно разметке (фиг. 2а). Данную манипуляцию производили так же, как и при первом варианте с той лишь разницей, что в этом случае захватывали больше тканей щечной области, чем увеличивали объем зоны лифтинга.
Метод AptosNeedle.
Применяли для подтяжки мягких тканей средней зоны лица, как самостоятельную операцию, так и в сочетании с классической или трансконъюнктивальной блефаропластикой. Данные вмешательства выполняли с помощью специального шовного материала, который представляет собой изогнутую иглу, длиной 5 или 6 см. с гладкой нитью - пролен 4/0 длиной 45 см. (фиг. 3), прикрепленной к игле в средней ее части. Этот продукт обладает возможностью двусторонней проходимости, позволяет выполнить проведение нити под кожей и подкожное прошивание мягких тканей по ломаному, овальному, округлому или удлиненному контуру без втяжений кожи с получением ровного подтянутого контура.
Техника операции.
В зависимости от степени птоза и тяжести тканей, наличия слезной борозды и глубины ее залегания, для лифтинга подглазничной и щечно – скуловой областей мы разработали несколько модификаций вмешательства, но в данном сообщении рассмотрим наиболее часто выполняемые операции.
На фиг. 4 представлена разметка самостоятельного вмешательства, согласно которой по ходу одной из морщин «гусиной лапки» проводили разрез длиной в 2–3 мм. до надкостницы кромки глазницы, затем расширяли канал с помощью тонкого зажима типа москит. В этот канал вводили острие AptosNeedle 4/0 таким образом, чтобы оно захватило надкостницу. Пальцами свободной руки тканям подглазничной и щечно-скуловой областей придавали подтянутое положение, иглу проводили по отмеченному треугольному контуру, попеременно выкалывая и меняя острие, разворачивали и возвращали ее в рану. Здесь оба конца нити подтягивали и подвязывали к надкостнице несколькими узлами. Аналогично накладывали второй и третий швы согласно разметке. Все вместе эти разновекторные, с пересекающимися направлениями швы создавали новый, высокий, эстетически более благоприятный контур мягких тканей, с плавными переходами на соседние области.
Такой же лифтинг выполняли и симультанно с классической и трансконъюнктивальной блефаропластикой. При этом точки подвешивания трех «кисетных» швов определяли в разных местах arcus marginalis (фиг. 5).
Метод Aptos Needle 2G.
Выполняли с помощью специального шовного материала, который вобрал в себя положительные качества Aptos Thread 2G и Aptos Needle.
Данный продукт имеет в своем составе нить пролен 2/0 длиной 50 см. с разносторонними сходящимися к середине выступами. Нить своими концами соединена к двумобоюдоострым иглам в их средней части (фиг. 6). Длина каждой иглы 10 см. Также как и Aptos Thread 2G, иглы между собой спаяны в области остриев временной, легкой пайкой и в этом состоянии составляют одно острие, которое можно вкалывать в кожу через один вкол. В глубине тканей, разделив иглы, можно провести их соответственно разметке в разные направления.
Техника операции.
Спаренные острия AptosNeedle 2G вкалывали согласно маркировке (фиг. 7) в область скуловой дуги до ее надкостницы, где их разъединяли и поочередно продвигали в жировой клетчатке по намеченным линиям. Выкол игл осуществляли в отмеченных точках, производилинеполный вывод игл, разворот и возвращение обратно другим острием по другой траектории. Таким образом, обе иглы, а за ними и скрепленная с ними нить, окаймляла участок средней зоны лица в виде кисета, а перегиб нити в ее средней части проскальзывал до надкостницы скуловой кости и там прочно к ней фиксировался. Одновременно с продвижением игл и умеренным подтягиванием нитей, пальцами свободной руки создавали высокий, подтянутый объем мягких тканей подглазничных и щечно-скуловых областей. В месте выхода концов нити и их окончательного подтягивания лишние концы обрезали и утапливали под дерму. При этом необходимости в наложении швов не возникало, т. к. выступы на всем протяжении нити прочно цеплялись за подлежащую клетчатку. Таким образом, получали высокий ровный контур средней зоны лица и устраняли «слезную борозду» не производя разрезов кожи.
В подавляющем большинстве случаев при выполнении указанных операций и манипуляций применяли инфильтрационную анестезию: через отмеченные точки по ходу маркировки вводили Sol. Lidocaini 1% с р-ром адреналина или эпинефрина, но не более 4 - 6мл. на одну сторону. При введении большего количества анестезирующей жидкости неравномерно увеличивался объем подкожной клетчатки и искажался рельеф кожных покровов, поэтому отмечались затруднения в ориентировке планируемой операции. По той же причине перераспределение и подтяжка тканей осуществлялась в недостаточном объеме и, в конечном счете, малоэффективным, недолговечным, а иногда и асимметричным оказывался лифтинг. Значительные контурные изменения кожных покровов, которые возникали от проводниковой анестезии, также не позволили нам применять этот вид обезболивания.
Обычно любые из описанных операций проводились легко и быстро, тканям наносилась незначительная травма, результат вмешательства наглядно проявлялся уже на операционном столе.
После окончания операции на рану (или прокол) наклеивали полоски стерильного пластыря на 1 – 3 дня, или же накладывали узловой шов – пролен 6/0.
Результаты и обсуждение.
Технологии представленных методов разработаны на основании клинического опыта, углубленного изучения литературы по топографической анатомиис учетомвозрастных изменений, которые происходят в процессе старения организма (8,9,10).
Эти исследования позволили установить основные причины и механизм неравномерного птоза тканей средней зоны лица, которые заключаются в следующем.
Мягкие ткани средней зоны лица фиксированы к надкостнице скуловой кости и нижнего края глазницы (arcusmarginalis) с помощью фиброзных тяжей, а также подвешены к сосудисто-нервному пучку, выходящего из canalisinfraorbitalis. Эти структуры (надкостница, сосудисто-нервный пучок) со временем практически не меняют своего положения по отношению к кости, не растягиваются и не ослабевают. Ослабевают и растягиваются только их связи с более мобильными, рыхлыми структурами, к которым относятся подкожный жир подглазничной и щечной областей, поэтому именно эти участки птозируют особенно интенсивно. Несколько по иному устроена анатомия скуловой области: здесь жировая клетчатка более тугая, пронизана фиброзными тяжами и плотно сращена с подлежащей надкостницей. Мягкие ткани подглазничной и щечной областей частично поддерживаются и за счет связей со скуловой областью.
В результате ослабления и растяжения тяжей и связок между arcus marginalis и подглазничных жировых структур (собственно жировой клетчатки, SOOF) и соответственно птозирования этого участка средней зоны лица появляется пальпебромалярная (подглазничная) борозда. Также в результате ослабления и растяжения связей между скуловым жиром и жировой клетчаткой подглазничной области и соответственно опущением последней появляется носослезная борозда. К этому иногда добавляется появление углубления под малярным жиром. В итоге подглазничная область разделяется на три участка – собственно подглазничного, носогубного и малярного, что визуально отчетливо проявляется клинически. Вследствие «сползания» вниз и медиально носогубного участка подглазничной области усугубляется и носогубная складка. Ослабление связей и тяжей между скуловым жиром и клетчаткой щеки (щечный жир, жировой комок Биша) и соответственно ее опущения вниз удлиняется и углубляется носослезная борозда.
Таким образом, вместо единого выпуклого ровного контура кожных покровов средней зоны лица с плавными переходами на соседние участки, визуально с разной выраженностью проявляются: подглазничная, малярная, носогубная, щечная и скуловая области.
В соответствии с этими выводами нами была поставлена задача разработки таких методов, которые позволили бы «вернуть» разделенные участки мягких тканей средней зоны лица на «старое» место, объединить их новыми связями - нитевыми швами.
Решение этой задачи не оказалось сложным делом, т. к. анатомически жировая клетчатка подглазничной области ниже arcus marginalis не связана с надкостницей жесткими фиброзными тяжами, что подтверждается клинически – при мануальном передвижении подглазничной области, мягкие ткани беспрепятственно и легко перемещаются вверх, поэтому не нуждаются в операционной мобилизации. Аналогичное положение отмечается и в отношении щечной области. Учитывая данное обстоятельство, были разработаны малоинвазивные методы Aptos, которые позволили в зависимости от показаний выполнить линейное, круговое, кисетное, каркасное или эластичное прошивание мягких тканей средней зоны лица, их поднятие и стабильное укрепление к плотным структурам. Выше мы представили техники наиболее часто применяемых операций и манипуляций.
Разберем каждый из представленных приемов лифтинга средней зоны лица и результаты, которые можно получить с их помощью.
По методу Aptos Thread 2G нитевой лифтинг создается за счет линейного подвешивания нити к надкостнице скуловых областей в месте ее перегиба, а также за счет выступов нити.
При выполнении манипуляции по I варианту обе нити проводили через плотный скуловой жир, под носослезную борозду и далее в область носогубного жира. «Возвращение» носогубного жира под «покровительство» скуловой области осуществляли за счет мануального перемещения мягких тканей этого участка и их нанизывания на выступы натянутых нитей. При этом устраняли носослезную борозду, выравнивали контур и сглаживали носогубную складку (фиг. 8,9).
II вариант позволял перемещать и подвешивать к скуловой области ткани не только носогубной, но и щечной областей, увеличивать объем поднятых тканей, а также устранять носослезную борозду на всем протяжении и сглаживать носогубную складку (фиг. 10).
Недостатком методов Aptos Thread 2G является тот факт, что нити проводятся линейно, их концы не крепятся к плотным структурам и остаются в свободном состоянии. Это обстоятельство ослабляет всю конструкцию и соответственно и стабильность подтяжки.
Поэтому, в тех случаях, когда птоз тканей был более выражен, когда необходимо было значительное перемещение кожно-жировых пластов, и объем тканей был большим, мы применяли Aptos Needle или Aptos Needle 2G, которые создавали крепление подтянутых тканей в нескольких точках.
Метод Aptos Needle как самостоятельная операция позволяла произвести прошивание, перемещение и стабильную фиксацию тканей носогубного и щечного жира к надкостнице края глазницы в проекции латерального кантуса, а также устранение носослезной борозды на всем ее протяжении и сглаживанию пальпебромалярной борозды и носогубной складки (фиг. 11).
Применение данной методики комбинированно с блефаропластикой вместе с эффектами, которые достигались предыдущими приемами, позволяли сглаживать и углубление под малярным жиром, т. к. швы фиксировались к надкостнице края глазницы на всем его протяжении (фиг. 12,13,14).
Аналогичных результатов достигали методом Aptos Needle 2G, но менее инвазивно, без разрезов и только через проколы кожи (фиг. 15,16,17,18).
Выводы.
Предложенные нами методы APTOSдля подтяжки мягких тканей средней зоны лица позволяют достигать получение новой эстетической гармонии быстро, легко, качественно, надежно, с незначительной операционой травмой, с ровными, плавными контурами кожной поверхности (без кожных втяжений) и который не требует чрезмерно бережного послеоперационного ведения пациентов (фиг.).
Ближайший послеоперационный период до 14 суток протекал гладко у большинства пациентов. Линейные кровоизлияния по ходу прошивания, втяжения кожи в местах вколов и выколов, контурные неровности кожи, резко выраженные асимметрии, гиперкоррекции проявлялись редко. Они корригировались по мере сокращения кожи и распределения мягких тканей в новых условиях самостоятельно или же назначением рассасывающей терапии.
Описанные операции и манипуляции, несмотря на кажущуюся простоту, требуют хорошей квалификации специалиста, знаний анатомии средней зоны лица, правильного понимания не только эстетики лица, но и желаний пациента.
Литература.
8.Mendelson B.C., Muzaffar A.R., Adams W.P. Surgical Anatomy of the Midcheek and Malar Mounds, Plastic and Reconstructive Surgery, Volume 110-N3-September 1, 2002, 885-896.
За каждым из методов Aptos – годы клинических исследований, анализ отсроченных результатов. Техники и схемы установки нитей имеют четкое научное обоснование: компания-разработчик постоянно проводит научные изыскания, результаты которых лежат в основе всех ее продуктов. Результаты этих исследований представлены публикациями в ведущих научных изданиях.
Ранняя реабилитация после нитевого лифтинга. И. Сазонова, А. Прилучная, В. Зурабов, Д. Абидов
Нитевая комбинаторика. А. Прилучная, Е. Проскурнина, И. Гуляев, Р. Бессонов
© 2024 ООО «Аптос групп»
