Dermatologic Surgery Volume 36 number 3 March 2010

Dermatologic Surgery Volume 36 number 3 march 2010

Стр. 348

Осложнения и ранний рецидив у 29 пациентов после омоложения лица с помощью нитей с насечками.

За последнее десятилетие сделано множество попыток улучшить вид птозированного лица без разрезов. Неинвазивные методы включают различные формы нагревания кожи для стимуляции коллагена, подтяжки кожи инфракрасным и радиочастотым излучением, фотоомоложение и удаление участка эпидермиса воздействием химических средств. Под минимально инвазивными методами, которые в последнее время стали популярными для омоложении лица, подразумевается небольшой рубец, быстро заживающая подтяжка и лифтинг с помощью нитей с насечками.

Нити с насечками изначально в международных масштабах были запатентованы в 1999 году под названием Aptos Thread, которые использовались для подтяжки мягких тканей стареющего лица. После получения лицензии от FDA в 2005 году конкурентом этих нитей стали контурные нити с насечками, используемые для пожтяжки птозированной кожи лица и шеи. Эти полипропиленовые нити имели насечки под наклоном с остыми концами. Насечки позволяли перемещать нить через ткань в одном направлении с последующей фиксацией мягких тканей в подтянутой позиции, что давало в результате объемный контур. Контурные нити отличаются от системы Аптос тем, что их насечки расположены в одном направлении, а проксимальный конец нити фиксируется на подлежащей фасции или на мягкой ткани.

В литературе редко встречаются статьи, в которых описываются хирургические результаты и случаи, связанные с нитями Аптос. Самыми частыми осложнениями являются разрыв нити, ее смещение, видимость и втяжения кожи. Иногда требовалось удаление нити и введение дополнительных нитей. Нет в литературе также сообщений о длительных результатах и эффективности контурных нитей.

Цель этой работы – показать наш опыт с данным продуктом и описать случаи и результаты, связанные с применением контурных нитей.

Методы

Здесь дается ретроспективный анализ косметической операции пациентов, которым ввели контурные нити для омоложения лица. Во время консультации с хирургом пациентов предупредили о рисках процедуры, ее преимуществах, альтернативах и результатах. Затем до операции с пациентов взяли согласие, используя нашу специальную форму, которая была обновлена для включения в нее релевантной информации о нитевой подтяжке. Процедура была выполнена в хирургическом центре MetropolitanMD – учреждение, аккредитованное Ассоциацией аккредитации амбулаторных больниц. После получения одобрения со стороны Институционной комиссии Метрополитана, были рассмотрены графы, фотографии и оперционне записи, чтобы установить технические особенности процедуры, постоперационный уход, результаты и побочные эффекты.

В период наблюдения хирурги и пациенты рассматривают до- и послеоперационные фотографии, чтобы определить инцидентность и степень раннего рецидива. Нити вводились во время обучающего курса по использованию контурных нитей, на котором участие было принято по поручению FDA, а также во время усиленного курса по контурным нитям.

Хирургический подход.

Процедура выполнялась открытым или закрытым методом и количество вводимых нитей зависело от числа корректируемых зон лица. Компания-производитель позже изменила дизайн нитей в период исследования. Продукт, используемый вначале назывался СТ 200. Данный продукт состоял из длинной иглы для введения нити, нити с насечками и без них, из полипропилена 2.0, и из конусообразной иглы для фиксации. Затем появилась упаковка СТ 400 и состояла она из сплошной нити с насечками и без них с длинной иглой-проводником на обеих концах. Для СТ 400 не нужна игла для фиксации, за исключением того факта, что потребовалось сделать узел.

Закрытый метод выполнялся предварительным определением и маркированием векторов, необходимых для подтяжки птозированных косметических элементов. Этим определялось направление и количество вводимых нитей. Процедура выполнялась в стерильных условиях после инфильтрации местной анестезии. В зависимости от объема процедуры выполнялась оральная или внутривенная седация. Нить вводилась так же, как описано в предыдущих работах и в руководстве по передаче опыта.

Открытый метод использовлся для верхней и средней зоны лица. Данная техника более инвазивна и в основном выполняется пациентам с большим птозом, с внутривенной седацией. Открытый метод выполнялся поднакостничным рассечением тканей средней зоны лица и лба, покрывающих лобную, скуловую и челюстную кости, в зависимости от области ввода нитей. Число нитей, вводимых в одну косметическую зону, обычно было больше при открытом методе - с нитями, лежащими глубоко под SMAS и поверхностными нитями, расположенными подкожно.

Подтяжка тканей закрытым и открытым методом производилась натяжением выступающих дистальных концов нити, руками поднимая надлежащие ткани. Это дало в результате изначальную гиперкоррекцию птоза. Дистальные концы после этой манипуляции срезались. В некоторых случаях концы оставляли длинными и пациент возвращался на второй день для повторной подтяжки тканей, после чего дистальные концы нитей срезались.

Результаты.

Два сертифицированных хирурга выполнили 29 последовательных операций по подтяжке с помощью нитей с насечками в течение 17 месяцев с сентября 2005 года по январь 2007 года. В этой группе было 28 женщин и 1 мужчина в возрасте от 32 до 68 лет (в среднем 54). Процедура проводилась под местной анестезией в 16 случаях и внутривенной седацией – в 13 случаях. 18 операций выполнилось закрытым методом, 11 – открытым. Только лоб корректировался в 6 случаях, нижняя и средняя зоны лица – в 9, лицо полностью – в 14. В этой группе коррекция шеи не выполнялась. Одновременные процедуры – липоаугментация, блефаропластика, подтяжка лица, чистка кожи, ринопластика, липосакция и абдоминопластика - выполнили 15 пациентам. Использовалось от 4 до 18 нитей, в среднем 9 нитей на одного пациента. В данном исследовании имплантация менее 9 нитей считалась для небольшого объема, более 9 – для большого. 15 пациентов вернулись на второй день операции для повторного оконтуривания, 14 из которых находились под наблюдением в течение их регулярного однонедельного постоперационного визита. Повторное оконтуривание имело незначительный эффект при раннем рецидиве и побочных действиях. На таблице 1 показана длительность наблюдения для каждого пациента (от 1 до 25 месяцев, в среднем – 12 месяцев).

13 пациентов (45%) в течение 6 месяцев жаловались на рецидив вялости, 4 (14%) из которых обратились к нам уже через 8 недель. Один пациент не явился на обследование после своего однонедельного визита. У 20 (69%) пациентов наблюдалось 38 побочных эффектов: некупируемая боль (n =11), втяжение (n =10), видимость или ощупывание нити (n =8), выпячивание нити (n =4), парестезия (n =3), посторонняя реакция тела (n =2). Далее в период наблюдения 17 (59%) исследуемым пациентам выполнили 22 процедуры. 7 из этих 17 пациентов сделали дополнительные операции из-за раннего рецидива. Следующими процедурами были: замена нитей (n =9), удаление (n =5), подсечение (n = 3), подтяжка лица (n =2), филлеры для мягких тканей (n =1), радиочастотная подтяжка кожи (n =1) и липоаугментация (n =1). Таблица 2 показывает, что побочные эффекты и ранний рецидив произошли почти одинаково у пациентов с нитями СТ 200 и СТ 400. На рисунках 1-4 показаны случаи побочных эффектов и раннего рецидива, связанные с техническими особенностями процедуры. На рисунке 5 дано фото пациентас видимыми нитями в мягких тканях нижней части лица. На рисунке 6 дано фото до и после, где показан превосходный результат после 3 месяцев омоложения средней и нижней зоны лица.

Обсуждение

Прогрессы в технике операции дают хорошие результаты, пациенты удовлетворены, а риск рецидива уменьшается. Наши результаты показали, что случаи раннего рецидива или осложнений, требующих дополнительных процедур, произошли с большинством рассматриваемых нами пациентов. Они отличаются от результатов предшествующих исследований, в которых применялись нити с насечками, разного размера.

Для огромной группе пациентов (186) Суламанидзе и коллеги использовали нити Аптос с насечками для омоложения лица. В 2,5 % случаях наблюдается разрыв и подкожная видимость нити, коэффициент реимплантации составил 8,9%, а 2 пациентам выполнили традиционную ритидэктомию после нитевой подтяжки. Хорн и Каминер описали свой прежний опыт с контурными нитями на 25 пациентах, у 24 из которых 90% подтяжки сохранилось на 12 недель, у одной в течение этого времени 50% утратилось. Осложнения включили: отечность, посинение, чувство натяжения и временная невропатия большого ушного нерва у некоторых пациентов. Субъективный дискомфорт от натяжения или асимметрии лечится высвобождением нескольких насечек вруную в течение 9 недель постоперационно. Лука и коллеги пишут о хороших и отличных результатах у 152 из 350 пациентов (43%), используя нити с насечками и наблюдая за ними в течение 36 месяцев. 52 (15%) пациентам потребовалась повторная процедура (10 из-за асимметрии и 12 из-за удаления видимых нитей), и двое потребовали удалить нити, так как им не понравился результат. Остальным 28 пациентам по их просьбе вернуть первоначальную коррекцию провели процедуры «подправки» через 2 и 3 года после операции. Сильвия-Сивади и коллеги представили пациентку, которой вставили 10 нитей Аптос в среднюю и нижнюю зоны лица. Она вернулась через месяц после операции с миграцией нити и выпячиванием у медиального кантуса, что исправили удалением нитей и лечением антибиотиками. В нашей группе из 29 человек 17 пациентов потребовали одну или несколько дополнительных процедур. Это говорит о том, что пациенты подвергаются высокому риску, когда им снова делают нитевую подтяжку в течение 6 месяцев после операции.

Возраст пациентов, одновременно проведенные операции и тип нитей (СТ 200, СТ 400) никакой взаимосвязи с побочными эффектами и ранним рецидивом не имеет. Как установилось, техника операции влияет на результат, а побочные эффекты никакой связи с техникой, с объемом и с позицией нитей не имеют. У пациентов, которым выполнилась подтяжка открытым методом, случаи побочных эффектов (64% и 72%) и раннего рецидива меньше (36% и 50%), чем у тех, которым провелась операция закрытым методом (рис. 10). На это оказывает влияние тот факт, что нити вставлены в более глубокий план и сила натяжения распространяется на мягкие ткани этой области. Так же и количество вставленных нитей подействовало на постоперационные ощущения паниентов. При случаях с большим объемом риск побочных эффектов больше (78% и 65%), а ранний рецидив менее вероятен (33% и 50%), чем при случаях с малым объемом (рис. 2). Следовательно, риск осложнений больше при большом количестве нитей, но чем больше насечек в тканях, тем более долговечено омоложение. Выполнение повторного оконтуривания на второй день операции, как рекомендовали на усиленном обучающем курсе, зависит от наличия пациентов и влияет на ранний рецидив незначительно (47% и 43%) (рис. 3).

Пациентам, которые выбрали полное омоложение лица, вставили нити в верхнюю, среднюю и нижнюю зоны лица. На рисунке 4 показано, что у этих пациентов коэффициент побочных эффектов равен 78%, а раннего рецидива – 22%.

Эти значения составляют параллель со значениями, связанными с объемом нити. У паниентов, которым вставили нити в среднюю и нижнюю зону лица, коэффициент побочных эффектов был равен – 71% по сравнению с 50% при нитях в верхней зоне только, а коэффициент раннего рецидива – 50% в отличие от 67%. И снова, объем нитей был больше в случаях нижней и средней зоны лица, а ослабление подтяжки бровей в большинстве случаев наблюдалось уже в раннем постоперационном периоде.

Самые частые побочные эффекты – это боли, втяжение, видимость нитей и посторонняя реакция тела. Самым эффективным способом немедленного устранения симптомов оказалось удаление нити. Для устранения боли назначался короткий курс приема оральных обезболивающих, нестероидные противовоспалительные средства до 2-х месяцев, массажы, лечение ультразвуком и удаление нитей. Втяжения кожи корректировались массажем мягких тканей, подсечением, введением гидроксилапатита кальция и липоаугментацией. Пациенты с видимыми и ощупываемыми нитями были назначены на длительное обследование или им удаляли нити с или без повторной подтяжки лица, если была вероятность раннего рецидива тоже. Удаление нитей из преаурикулярной области и линии волос оказалось сложным и заняло много времени. Для этой техники потребовались поиски и изоляция проксимальной части чистой нити. Нить выводилась в противоположном насечкам направлении, что нужно было делать очень осторожно, чтобы избежать разрыва. Если же нить разрывалась, то нужен был дополнительный разрез, чтобы найти остальную часть нити. Часть нити, оставшаяся в мягких тканях, будет видна и ощутима, что неприятно пациенту. Иногда вначале операции делается нитевая метка из синего пролена, чтобы при необходимости удаления быстро найти ее. Если дистальные концы, расположенные в медиальной части лица, ощупываются, то есть альтернативный метод удаления нити. Маленьким разрезом надлежащей ткани обнажается кончик нити и она легко удаляется. После полного удаления «мешающих» нитей никаких осложнений не наблюдалось. Слабость мягких тканей сразу же стала очевидна после рассасывания отеков. Ограничением нашего исследования является немногочисленность лечащихся пациентов, которые в свю очередь ограничивают число хирургов, выполняющих процедуру. Мультиинституционное исследование могло бы и в дальнейшемпоказать ранний рецидив и побочные эффекты, связанные с процедурой.

Подводя итоги, можно сказать, что эта работа - одна из редких работ, встречающихся в литературе; в ней рассмотрены показания и длительные хирургические результаты после имплантации контурных нитей с целью омоложения лица. Мы показали, что побочные эффекты и ранний рецидив были одинаковыми для всех технических методов нашего центра. Эти значения касаются контурных нитей и возможно не касаются других нитей с насечками, для которых потребуется отдельное исследование, чтобы определить длительность результатов. Из-за неприятных побочных эффектов мы не рекоменуем данную технику, хотя и хорошие резульаты тоже встречались, и этот метод привлекает пациентов тем, что он минимально инвазивный. И наконец, это исследование рефлективное с точки зрения важности критического обзора вечно развивающихся альтернатив, предоставленных пластическим хирургам.

Таблица 1. длительность наблюдения (месяцы).

Таблица 2. Сравнение нитей СТ 200 и СТ 400 (дизайн, пациенты, ранний рецидив, побочные эффекты).

Рис. 1. Закрытый и открытый методы.

Рис. 2. Объем нитей.

Рис. 3. Повторное оконтуривание после операции.

Рис.4. Позиция нитей (лицо полностью, средняя зона, верхняя зона).

Рис. 5. Фото пациента с видимыми нитями.

Рис. 6. До (А) и после (В) процедуры нитевой подтяжки.