Анналы пластической реконструктивной и эстетической хирургии 4-1998

Трансконъюнктивальная блефаропластика нижних век

СО₂-лазером

в сочетании с лазерной коррекцией кожи

Панова Ольга Сергеевна, к.м.н.

Бритун Юлия Анатольевна, к.м.н.

Савченко Сергей Владимирович

Суламанидзе Марлен Андреевич

Пирузян Анастас Левонович, к.м.н.

Медведева Светлана Викторовна

Санчес Елена Альбертовна

Скрипкин Юрий Вольдемарович

Центральная клиническая больница Медицинского объединения

Российской Академии наук,

Отделение дерматоонкологии и лазерной хирургии,

заведующая отделением Ольга Сергеевна Панова

Медицинский центр косметологической коррекции "ЭКЛАН"

Панова Ольга Сергеевна, 117333, Москва, ул. Фотиевой, д.12, корп. 2, каб. 513,

тел./факс 930-13-14

Трансконъюнктивальная блефаропластика нижних век

СО₂-лазером

в сочетании с лазерной коррекцией кожи

Удаление "жировых грыж" нижних век и параорбитальных морщин является наиболее частой и трудноразрешимой проблемой, так как все используемые в настоящее время методики обладают определенными недостатками. Морщины вокруг глаз возникают под воздействием ряда факторов: воздействия солнечных лучей, курения, подвижности мышц при прищуривании и т.д.. В результате кожа теряет свою эластичность и возникает проблема, связанная с текстурой кожи, а не просто с ее избытком.

Впервые в России СО₂-лазер "УльтраПульс 5000С" фирмы "Coherent" (США) применяется в нашей клинике с июня 1996 года.

За это время выполнена трансконъюнктивальная блефаропластика нижних век 83 пациентам. 8 пациентам выполнена трансконъюнктивальная блефаропластика нижних век без лазерной коррекции. 12 пациентам произведена трансконъюнктивальная блефаропластика нижних век одномоментно с лазерной коррекцией параорбитальных областей. 39 пациентам - трансконъюнктивальная блефаропластика нижних век в сочетании с транскутанной традиционной блефаропластикой верхних век илазерной коррекцией параорбитальных областей. 24 пациентам произведена трансконъюнктивальная блефаропластика нижних век одновременно с лазерной коррекцией кожи всего лица.

Результаты оперативного вмешательства практически у всех пациентов оцениваются как отличные и хорошие. Возникшие осложнения легко купировались проведенным лечением.

Мы считаем, что трансконъюнктивальная блефаропластика нижних век с одномоментной лазерной коррекцией кожи при использовании СО ₂-лазера, работающего в пульсирующем режиме излучения, является на сегодняшний день одним из наилучших способов лечения умеренно выраженных "жировых грыж" нижних век. Применение этой методики позволяет избавить пациентов и от параорбитальных морщин. При этом риск осложнений значительно меньше, чем при применении традиционной методики, а результаты лечения лучше, чем при транскутанной блефаропластике.

- 1-

Введение

Удаление "жировых грыж" и параорбитальных морщин нижних век традиционным транскутанным методом в различных модификациях - часто выполняемая операция. Большое количество разработанных методик оперативного вмешательства указывает на то, что ни одна из них полностью не решает эту проблему.

Появление СО₂-лазера нового поколения "УльтраПульс 5000С" фирмы "Coherent" (США) позволило совместить удаление "жировых грыж" нижних век и одновременно выполнять лазерную коррекцию (шлифовку) всей кожи лица или параорбитальной области. Хорошо зарекомендовала себя методика трансконъюнктивальной блефаропластики нижних век с традиционной блефаропластикой верхних век и одновременной лазерной коррекцией параорбитальной области. При этом травматичность оперативного вмешательства и риск послеоперационных осложнений снижаются, а получаемые результаты лучше, чем при использовании традиционных методик.

Основным преимуществом использования СО ₂-лазера в пульсирующем режиме излучения по сравнению с химическим пилингом и дермоабразией является точно контролируемая глубина обработки ткани. Во время вмешательства возможно визуально наблюдать исчезновение линии морщины и подобрать необходимую дозу излучения для ее устранения.

Мы считаем, что применение этой методики должно стать одной из приоритетных при лечении "жировых грыж" нижних век в сочетании с параорбитальными морщинами.

Удаление "жировых грыж" нижних век и параорбитальных морщин является одной из наиболее часто встречающихся, но трудноразрешимой проблемой, так как все используемые традиционные методики имеют определенные недостатки [1,2].

Морщины вокруг глаз возникают от воздействия солнечных лучей и других климатических факторов, курения, выраженной мимики, привычки щурить глаза и т. д..Кожа постепенно теряет

свою эластичность и возникают морщины, связанные не только с избытком кожи, но и с изменением ее текстуры [1,2,4,5].

- 2 -

Пациенты считают, что традиционная блефаропластика и удаляемый кожно-мышечный лоскут избавит их от морщин за счет натяжения кожи. Однако, опыт многих хирургов подсказывает, что иссечение даже небольшого лоскута кожи нижних век может привести к нежелательным последствиям: эктропии и даже обнажению склеры, также довольно часто меняется форма глазной щели, делая глаз более круглым. Кроме того, традиционный транскутанный доступ к "грыжевым выпячиваниям" достаточно травматичен из-за отсепаровки кожного или кожно-мышечного лоскута и рассечения фасции [1,2,3].

При птозе бровей, когда у пациентов имеются горизонтальные морщины ("гусиные лапки") возможно выполнение подтяжки бровей, что позволяет несколько разгладить эти линии, но не избавляет от мелких морщин под глазами [4]. Поэтому основными методами удаления параорбитальных морщин оставались:

- химический пилинг;

- механическая дермоабразия.

При этих методах велик риск осложнения, таких как нарушение пигментации кожи, резко выраженная граница перехода к здоровой коже, появление гипертрофическихи рубцов [5,6,7,8].

СО₂-лазер обычного типа, работающий в непрерывном режиме излучения, применяется при шлифовке кожи, но воздействие этих лазеров может вызвать возникновение грубых рубцов за счет проводимости тепла и нагревания окружающих тканей [9,10,11]. Не решают эту проблему даже лазеры, работающие в периодическом импульсном режиме излучения с очень высокой скважностью (скважность - это отношение периода повторения импульсов к их длительности). При использовании такогорежима происходит термическое повреждение ткани из-за невозможности оптимального согласования параметров взаимодействия лазера с тканью[12]. Появление СО ₂-лазера нового поколения,работающего в пульсирующем режиме со скважностью от 1 до 350 (скважность 1 соответствует непрерывному режиму излучения), несмотря на высокую импульсную энергию излучения(до 500 мДж) позволяет производить операции с минимальными

- 3 -

термическими повреждениями подлежащих и окружающих структур. Это обусловлено тем, что выпаривание жидкости из ткани происходит быстрее, чем они сами могут проводить тепло в окружающие структуры [12]. Таким образом, СО ₂-лазер, работающий в пульсирующем режиме, в настоящее время является оптимальным инструментом для удаления морщин, где велик риск образования рубцов. Преимущества оперативного вмешательства с использованием такого лазера по сравнению с другими методами характеризуется следующим [9,11,12]:

1) возможность полного обзора обрабатываемого участка;

2) достижение гемостаза, в случае необходимости за счет использования расфокусиро-ванного луча;

3) использование луча небольшого сечения (до 3-х мм) позволяет выполнять точный и малотравматичный разрез;

4) предоставляется возможность контроля за глубиной обработки и степенью сокращения тканей параорбитальных областей.

В данной статье мы рассматриваем возможность выполнения трансконъюнктивальной блефаропластики нижних векодновременно с традиционной блефаропластикой верхних век (при наличии показаний) и одновременной лазерной коррекцией параорбитальных областей или всего лица.

- 4 -

Методы и материалы

Нами прооперировано 83 больных с умеренно выраженными грыжами нижних век и параорбитальными морщинами. Им была выполнена трансконъюнктивальная блефаропластика в сочетании с лазерной коррекцией морщин с помощью СО ₂-лазера "УльтраПульс 5000 С". Средний срок наблюдения составил от 2 месяцев до 1 года 9 месяцев. Возраст пациентов - от 24 до 60 лет. При отборе пациентов учитывалось состояние кожно-мышечных структур параорбитальной области.

8 пациентам с помощью этого лазера произведена трансконъюнктивальная блефа-ропластика без лазерной коррекции кожи. Это показано только тем пациентам, у которых имелись "жировые грыжи" нижних век при хорошем тургоре кожи и отсутствии выраженных морщин.

12 пациентам выполнена трансконъюнктивальная блефаропластика нижних век в сочетании с лазерной коррекцией параорбитальной области.

39 пациентам произведена трансконъюнктивальная блефаропластика нижних век и традиционная транскутанная блефаропластика верхних век в сочетании с лазерной коррекцией параорбитальной области.

24 пациентам при проведении лазерной коррекции кожи всего лица была выполнена также трансконъюнктивальная блефаропластика нижних век.

Оперативное лечение производилось согласно всем требованиям, предъявляемым к операциям с использованием хирургических лазеров.

Мы работаем по следующей методике: оперативное вмешательство выполнялось под внутривенным наркозом Sol. Diprivani, Sol. Fentanili (в процессе операции вводились глюкокортикоиды: преднизолон 30-60 мг или дексазон 4-8 мг; десенсибилизирующие препараты).

При операциях трансконъюнктивальной блефаропластики нижних век использовался СО ₂-лазер "УльтраПульс 5000 С" в режиме непрерывного излучения.За 5-10 мин. до начала операции

- 5 -

в глаза закапывали Sol. Dicaini 1%. Нижнее веко отворачивалось, глазное яблоко закрывалось специальным тонированным шпателем и производился сплошной разрез наконъюнктиве вдоль всего нижнего века на расстоянии 0,4 мм от его ресничного края. Выделялись и поочередно удалялись все грыжевые пакеты. При разрезе и удалении "грыжевых выпячиваний", в случае необходимости, гемостаз достигался с помощью расфокусированного лазерного луча. В начале работы на конъюнктиву накладывался адаптационный обвивной шов на одни сутки. По такой методике прооперировано 9 пациентов. В дальнейшем мы убедились, что при хорошей адаптации конъюнктивы после завершения операции не требуется ее ушивание, заживление происходит так же, как и при наложении шва, но сокращается длительность операции и уменьшается ее травматичность.

При лазерной коррекции кожи применялся пульсирующий режим. После каждого прохода выпаренные ткани удалялись при помощи салфеток, смоченных физиологическим раствором. На раневую поверхность накладывалась биологическая защитная повязка. Все пациенты получали перорально антибиотики в течение 5 дней, в глаза - левомицитиновые глазные капли и противогерпесные препараты. На 4-е сутки биологическая повязка снималась и применялись: жировая эмульсия и увлажнение поверхности подкисленным раствором.

Начиная с 10-12 дня применялись увлажняющие кремы и солнцезащитные средства.

- 6 -

Результаты

Результаты оперативного лечения оценивались по параметрам, представленным в табл. 1.

Таблица 1

Как видно из представленной таблицы,

1) Степень улучшения:

- отличная (наблюдается полное удаление статических параорбитальных морщин) - 41%;

- хорошая (наблюдается улучшение без полного удаления морщин) - 54%;

- удовлетворительная (наблюдается маргинальное улучшение в области наружных углов глаз - "гусиных лапок") - 6%;

- плохая (результат отсутствует) - 0%.

- 7 -

2) Число дней до полной эпителизации: 8 дней.

3) Степень эритемы:

- легкая - 35%;

- средняя - 37%;

- сильная - 28%.

4) Среднее число дней до исчезновения эритемы: 25.

5) Время нетрудоспособности до возвращения к нормальной жизнедеятельности: около13 дней.

6) Параметры лазера, используемые при операции:

- режим рассечения: 3 мм насадка, 400 имп./с, 15 мДж, 6 Вт;

- режим абляции: 1 проход, 200 имп./с, 200 мДж, 40 Вт, 2-3 прохода, 200 имп./с, 175 мДж, 35 Вт.

Осложнения, имевшие место в послеоперационный период, сведены в табл. 2.

Таблица 2

Осложнения в виде гиперпигментации и гипопигментации хорошо поддавались терапии. В случае возникновения вторичной инфекции она купировалась в течение недели. Острый дерматит устранялся комплексными методами лечения, и это не повлияло на окончательные результаты. Эктропии и рубцов у наших пациентов не наблюдалось. Благодаря возможности хорошего обзора обрабатываемого участка и возможности выполнения гемостаза при помощи расфокусированного лазерного луча мы не наблюдали случаев возникновения параорбитальных гематом.

- 8 -

Резюме

Использовании СО₂-лазера при выполнении трансконъюнктивальной блефаропластики нижних век позволяет избавить пациентов от видимых послеоперационных рубцов. При этом риск возникновения эктропиона минимальный.

Значительно сокращается трудоемкость оперативного вмешательства и уменьшается время его выполнения.

Вследствие снижения травматичности при выполнении трансконъюнктивальной блефаропластики нижних век риск возникновения гематом гораздо ниже, чем при применении традиционных методик.

Применение СО₂-лазера позволяет одномоментно удалить "жировые грыжи" нижних век и избавить пациента отмелких морщин в параорбитальных областях или на всем лице.

Для пациента возможность выполнения блефаропластики и лазерной коррекции одномоментно означает, что ему необходим только один послеоперационный период, что уменьшает время нетрудоспособности и снижает общие затраты при омоложении участков кожи вокруг глаз или всего лица.

Зафиксированные у наших пациентов осложнения легко поддавались лечению и не оказали никакого влияния на сроки реабилитации и отдаленные результаты.

- 9 -

Дискуссия

Сочетание "жировых грыж" нижних век одновременно с наличием морщин в параорбитальных областях является одной из наиболее часто встречающихся проблем. Традиционные методы, применяемые при этом, имеют различные недостатки.

Транскутанная блефаропластика нижних век более травматична и риск осложнений при этом значительно выше, чем при трансконъюнктивальной блефаропластике.

СО₂-лазер "УльтраПульс 5000С" фирмы "Coherent" (США) позволяет выполнять трансконъюнктивальную блефаропластику и дальнейшую лазерную коррекцию одним прибором, требуется только смена насадок.

При традиционной блефаропластике нельзя одновременно удалить "жировые грыжи" и выполнить химический пилинг или механическую дермоабразию, а также инъекции коллагена. Тем более что все вышеперечисленные методики удаления морщин имеют ряд недостатков.

Сочетание транскутанной блефаропластикис подтяжкой брови не ликвидирует мелкие морщины параорбитальных областей.

Основным преимуществом СО₂-лазера в пульсирующем режиме излучения по сравнению с химическим пилингом или механической дермоабразией является точно контролируемая глубина обработки тканей. Во время проведения лазерной коррекции возможно визуально наблюдать исчезновение линии морщин и таким образом выбрать параметры для их устранения. Параорбитальные морщины отличаются по глубине у разных пациентов и на различных участках у одного и того же пациента, поэтому при проведении лазерной коррекции для удаления "гусиных лапок" требуется большее количество проходов, чем для удаления морщин век.

- 10 -

Литература

1. Фришберг И.И. Косметические операции на лице. - М., "Медицина", 1984.

2. Shorr, N., and Goldberg, R.A. (1989). Lowerlid retraction following blepharoplasty. Am. J. Cosm. Surg., 72-82.

3. Shorr, N., and Enzer, Y. (1992). Considerations in aesthetic eyelid/Surgery. J. Dermatol. Surg. Oncol. 18, 1081-1095.

4. Weber, P. (1992). Nuances in ophthalmic plastic surgery. J. Dermatol. Surg. Oncol. 18, 1117-1121.

5. Morrow, D. (1992). Chemical peel: Eyelids and periorbital area. J. Dermatol. Surg. Oncol. 18, 102-110.

6. Brody, H.J. (1989). Complications of chemical peeling. J. Dermatol. Surg. Oncol. 15, 1010-1019.

7. Litton, C., Triniclad, G., Aston, S.J., Hornblass, A., Metlzer, M.A., and Ress, T.D. (1982) Chemosurgery of eyelids. Third International Symposium of Plastic and Reconstructive Surgery. Baltimore: Williams & Wilkins, pp. 341-345.

8. Wojno, T., and Tenzel, R. (1984). Lower eyelid ectropion following chemical face peeling. Ophthal. Surg. 15, 596-597.

9. Ratz, J., and McGillis, S. (1992). Treatment of facial acne scarring with the carbon dioxide laser. Am. J. Cosm. Surg. 9(2), 181-183.

10. Hobbs, E., Bailin, P., Wheeland, R., and Ratz, J. (1987). Superpulsed lasers: Minimizing thermal damage with short duration, high irradiance pulses. J. Dermatol. Surg. Oncol. 13, 9.

11. Verschueren, R.C.J., Koudstaal, J., and Oldhoff, J. (1980). CO ₂ laser surgery, in: Laser in Biology and Medicine. F. Hillencamp, R. Pratesi, and C.A. Sacni (eds.). New York: Plenum Press.

12. David, L., and Sanders, G. (1982). CO₂ laser blepharoplasty. A comparison to cold steel and electrocautery. J. Dermatol. Surg. Oncol. 13, 2.