Aesthetic Surgery Journal Volume 28, Issue 6, Nov 2008

Журнал: Аesthetic Surgery Journal

Volume 28, Issue 6, November/December 2008

Стр. 619

Сравнение результатов проволочного подсечения отдельно, с заполнением и/или со смежными хирургическими процедурами.

Гордон Х. Сасаки

Объемные филлеры отдельно дают различный и непредсказуемый длительный результат благодяря наличию зафиксированных подкожных соединений или внедрению системы SMASв глубокие линии морщин, складки и втянутые рубцы. Разомкнув эти соединения с помощью подсекающих инструментов, - игла Нокор (BD, FranklinLakes, Нью-Джерси), скальпель и вилкообразная канюля – можно значительно улучшить результаты в зависимости от того используются ли это инструменты отдельно или в комбинации с филлером. Если не удастся равномерно разомкнуть зафиксированные участки и одновременно создать промежуточное углубление, то это приведет больше к неадекватной коррекции, чем к оптимальным результатам. Недавний опыт с обмотанным подкожным проволочным прозектором показал, что эти связанные структуры размыкаются лучше и малоинвазивно.

Цель данного исследования – сравнение эффективности проволочного подсечения отдельно, проволочного подсечения с автогенным филлингом, проволочного подсечения в комбинации со смежными хирургическими процедурами и проволочного подсечения в комбинации со смежными хирургическими процедурами и автогенным филлингом с целью улучшения глубоких морщин, складок и рубцов.

Пациены

Число пациентов- 80 женщин и 6 мужчин, из них 65 белых, 9 латиноамериканцев, 11 азиатов, в возрасте от 33 до 88 лет (в среднем 59,5). Пациентов с активной инфекцией, коллагено-сосудистыми нарушениями, беремменостью или с операцией лица, филлерами, ботоксом, фотохимическими или дермабразивными процедурами, выполненными в предшествующем году, исключили из исследования.

Материалы

Проволочный прозектор Releaseсостоит из 50 см-ой сплетенной проволоки (из 12 свивок) с одной присоединенной к ней прямой прочной иглой с ромбовидным троакарным кончиком (рис 1). Специальный дизайн иглы способствует ее гладкому и точному проникновению в кожу с минимальным торможением во время прохода иглы по тканям. Плотно намотанная проволока позволяет эффективно и под контролем подсекать и полностью размыкать соединения между кожными морщинами, складками и подлежащими плоскостями прикрепленных подкожных жиров и мышц.

Методы

В 1-ой группе процедуры проволочного подсечения выполнялись под местной анестезией для избранных участков морщины (складки) или втянутых рубцов лица или тела. В сидящем положении пациенту делается треугольная маркировка на 0,5-1 см шире корректируемого участка (рис 2). Перед инъекцией 1%ого ксилокаина с 1:140 000 эпинефрином, на 5 минут прикладываетя холодный компресс (компресс можно приложить еще на 15 минут для увеличения вазоконстрикции, тем самым избегая дальнейший экхимоз и формирование гематом).

Игла и присоединенная к ней сплетенная проволока вводится через кожу перпендикулярно апикальной маркировке прямо в подкожную ткань, проводится под кожу и выводится у одного из основний треугольника. Игла и проволока снова вводятся с точки вывода и выводятся с противоположного основания треугольника. Игла снова вводится в ту же точку вывода и выводится из первоначального апикального входа (рис 3). При вытяжении концы проволок пересеклись, зигзагообразным движением прошли через ткань и удалились, таким образом достигается полное подкожное размыкание (рис 4). Тракт сразу же после первого прокалывания промывают охлажденным солевым раствором с эпинефрином (можно снова приложить холодный компресс еще на 5 минут).

Во второй группе выполняются процедуры проволочного подсечения и непосредственное заполнение выбранной морщины, складки или втянутого рубца (эти процедуры выполняются под местным или общим наркозом с комбинированными вмешательствами, не затрагивающими места подсечения). В этом случае 1-2 мм полосы орбикулярной мышцы (блефаропластика), SMAS (подтяжка лица/шеи), или дерма (подтяжка лица/шеи или оконтуривание тела) проводится через созданный тракт и прикрепляется к имплантодержателю (из инструментов Microaire surgical) или к аспирационной канюле с маленьким диаметром (рис 5). В заполненный тракт можно закапать хирургический клей, чтобы уменьшить экхимоз и образование гематом.

В 3-ей группе процедуры проволочного подсечения без заполнения комбинируются со смежными эстетическими процедурами лица (затрагивающими места подссечения) такими, как SMAS ритидэктомия и подтяжка щечной жировой ткани с устранением носогубной складки и морщин печали. Данная группа комбинированных взаимосвязанных хирургических процедур безо всяких заполнений потенциально увеличивает эффект операции с разомкнутыми складками.

В 4-ой группе выполняются процедуры проволочного подсечения, непосредственное заполнение и смежные эстетические процедуры лица, оказывающие благоприятное действие на подсеченные участки. Данная комбинация процедур дает оптимальный результат в подсеченных областях.

Оценка

Спуся 6 месяцев после операции предварительно обработанные морщины лица, складки или рубцы оценили по шкале wrinkle/foldдвумя штрихами, сравнив фотографии «до и после». Оценка по квартильной гранулометрической шкале такова: 0 = <25% улучшения; 1 = 25-50% улучшения; 2 = 51-75% улучшения; и 3 = >75% улучшения. Для каждой из 4-х групп вычислили общую оценку (среднюю +- стандартные отклонения), полученную в среднем с каждого оцененного участка.

Результаты

Характерные результаты показаны на рисунках 6 - 9. 86 пациентам сделали 340 проволочных подсечений в 8 областях лица, 1 – задняя часть шеи, 4 – на бедрах при лечении целлюлита (рис 10). Процедуры на лице: носогубные складки (44%; 152/340), морщины печали (25%; 86/340), линии губ (11%; 37/340), «гусиные лапки» (7%; 22/340), линия надпереносья (6%; 20/340), шрамы лица (3%; 10/340), горизонтальные линии лба (2%; 6/340), «кошачьи усики» (0,5%; 2/340). 4 процедуры подсечения выполнили на целлюлитных участках бедра (1%; 4/340) и одну процедуру – со шрамом в задней части шеи (0,5%; 1/340).

Чтобы определить степень эффективности при выравнивании этих участков, выполняя эту процедуру отдельно или в комбинации с филлерами или другими хирургическими процедурами, клиническое исследование поделили на 4 группы пациентов, и после 6 месяцев каждый случай оценили по квартильной шкале (рис 11). Оценка результатов только проволочного подсечения по квартильной гранулометрической шкале – в 59 областях, включая горизонтальные линии лба, надпереносья, морщин печали и линии губ, «гусиные лапки», носогубные складки, втянутые рубцы на щеках, задняя часть шеи и живот, целлюлит – после 6 месячных наблюдений: 1,5+-0,2. Результаты проволочного подсечения с непосредственным заполнением: 3,1+-0,1 – в 27 областях (линия надпереносья и губ, носогубные складки и морщины печали, шрамы лица и плеч) – значительно лучше результатов подсечения без заполнения. Вот важность заполнения после размыкания. Хороший результат при подсечении 109 участков без одновременного заполнения дали смежные хирургические процедуры (пластика лба, блефаропластика и подтяжка лица), оцененные по шкале таким образом: 2,5+-0,2. Эта оценка не только значительно высока, чем оценка отдельного подсечения, но и значительно низка числа, полученного для проволочного подсечения с непосредственным заполнением. И наконец, оценка 3,6+-0,2, полученная для проволочного подсечения+непосредственное заполнение+смежные хирургические процедуры в 145 областях (линия надпереносья, «гусиные лапки», носогубные складки и морщины печали, «кошачьи усики» и рубцы в средней части лица), значительно выше оценок всех предыдущих 3-х категорий.

Как показано на рис 12, 165 филлеров включало полосы SMAS(51%; 85/165), глубокую темпоральную фасцию (15%; 24/165), микрожир (11%; 18/165), круговую мышцу (11%; 18/165), дерму (11%; 18/165), или свиной ксенотрансплантат (1%; 2/165). Вид филлера для каждого участка определялся по необходимому объему и требованию ткани, а предельный результат оценивался как минимум после 6 месяцев по квартильной шкале (рис 13). Таким образом, полосы SMAS и дерма или микрожир служили филлерами для более глубоких носогубных складок и морщин печали. Необходимый размер этих аутогенных филлеров может быть клинически определен и приспособлен согласно донорским источникам. Данные объемные филлеры под носогубной складкой и морщинами печали дали хороший результат с более высокой оценкой (3,0-3,5 на квартильной шкале), по сравнению с оценками (2,0) при использовании полос круговой мышцы и глубокой височной фасции на тех же участках. C другой стороны применение полосы круговой мышцы для неглубокой линии надпереносья оценили в 3,0 балла по квартильной шкале. Полосы глубокой височной фасции применялись в таких областях, как «гусиные лапки», так как они требуют более тонкого и гибкого заполнения. Ихоценка - 3,0 балла.

Осложнения

Ранние осложнения наблюдались в 340 областях подсечения, включая 1 местную гематому на носогубной складке, которую вылечили дренажом и стероидными инъекциями, и определенное смещение аутогенного трансплантата у 3-х пациентов (2 - на носогубной складке и 1 – на морщинах печали. Последнее осложнение лечили массажем и ультразвуком в течение 3-х месяцев и впоследствии исправили трансплантат сшиванием кожи на проксимальном и дистальном концах. Ни у одного пациента в местах размыкания не наблюдалось стерильных или инфицированных скоплений, и с филлерами и без них, а также разжижение жира после микротрансплантации. Не было и раннего или позднего повреждения чувствительного или двигательного нерва во время всего оценочного периода, и особенно ассиметрии при движении губ, периорбитальной и периоральной областей. У некоторых пациентов остались рубцы от разрезов, которые сгладили с помощью микродермабразии.

Рассуждение

Выполнение процедур подсечения на лице и теле дает в результате полное и менее травматическое сглаживание морщин, складок и рубцов, по сравнению с другими методами. Суламанидзе и др. публиковали о своем опыте использования техники с проволочным скальпелем без филлеров в 132 случаях с впалыми линиями лба, носогубными складками и морщинами печали, вертикальной линии губ и рубцами после акне. Наблюдения после 2-4-х лет на основе субъективной или фотографической оценки показали хорошие или удовлетворительные результаты у 79,7% и 16,6% (из 54). В 2006 Гравиер начал выполнять проволочное подсечение отдельно на 8 пациентах и подсечение с различными филлерами (микрожир, Radiesse, Sculptra Alloderm) - на 27 пациентах для улучшения поперечных линий лба и надпереносья, носогубной складки и морщин печали, радиальных линий губ и шеи, втянутых рубцов лица и тела. 5 пациентам непосредственно после процедуры подсечения сделали лазерное сглаживание. После 1-19 месяцев у всех пациентов наблюдалась стабильная коррекцияс небольшим количеством послеоперационных осложнений (1 гематома, 1 местное нагноение, 3 гиперкоррекции).

В отличие от предыдущих публикаций, данное исследование представляет собой первое наблюдение, проведенное для оценки результатов проволочного подсечения отдельно, и чтобы показать, как на их эффект могут влиять филлеры и комбинированные смежные хирургические процедуры. Хотя и техника проволочного подсечения выполнялась на 340 участках 86 пациентов, 87% составляли носогубные складки, морщины печали и линии губ. В данном исследовании 48,5% из 340 участков были заполнены автогенным трансплантатом, микрожиром или свиным ксенотрансплантатом. Из этих 165 филлеров все, кроме 1 (свиного), получили от пациентов во время хирургических процедур. Это – глубокая височная фасция (эндоскопическая периорбитальная подтяжка), круговая мышца (верхняя блефаропластика), полосы дермы или SMAS (подтяжка лица или шеи), микрожировая ткань (липоаспирация шеи, живота или колена). Основная причина использования аутогенных филлеров – совместимость, доступность и стоимость. Оптимальным филлером для более глубоких носогубных складок и морщин печали служили SMAS, дерма или микрожир, которые дают длительный и объемный результат. Более мелкие линии и участки, такие как линия лба и «гусиные лапки», заполняются мышечной или глубокой височной фасцией.

Несмотря на то, что результаты по квартильной шкале оцнивались субъективно, безопасность и эффективность различных видов процедур все равно продемонстрирована. Проволочное подсечение отдельно дает различный и непредсказуемый результат из-за повторного соединения незаполненных разомкнутых областей. Несмотря на отсутствие видимой прокладки, в некоторых случаях нормальный процесс заживления после размыкания может дать хороший результат (1,5+-0,2 по квартильной шкале). Когда подсеченная область сразу же заполняется, эффект комбинированной процедуры значительно улучшается (3,1+-0,1), как показало наблюдение от 6 месяцев до 1,5 лет.Действие эстетической процедуры на морщины, складки или рубцы гораздо сильнее, чем только процедура подсечения, но не лучше, чем результат подсечения с непосредственным заполнением. Самой эффективной техникой оказалась комбинация проволочного подсечения с непосредственным заполнением и смежной эстетической хирургической процедурой, оцененная по квартильной шкале в 3,6+-0,2 балла.

Эти различные методы используются для улучшения устойчивых морщин, складок и рубцов и сопровождаются не только малым количеством, но и небольшими видами осложнений. Никаких преимуществ не наблюдалось при позднем заполнении (после 3-6 недель). Применение проволочного подсечения с целью выравнивания целлюлитных впадин не дает особых результатов и может привести к постоперационным неровностям.

Заключение

Этот доказанный и минимально инвазивный метод подсчения выполняется, чтобы продемонстрировать его надежность и безопасность при комбинации с непосредственным заполнением и одновременными эстетическими операциями. Эффективность различных аутотрансплантатов и других ксенотрансплантатов определяется при более длительном наблюдении. Дополнение альтернативных долгодействующих инъекций или ботокса в места подсечения в данный момент обсуждается.