Aesthetic Surgery Journal Volume 32, Issue 1, Jan 2012

Подкожная платизмопластика методом «трамплина». Техника и опыт с 105 пациентами.

Пациентов, которые хотят омолодиться, больше всего беспокоят физические изменения вобласти шеи, чем брыли и носогубые складки. Возникают споры по поводу выбора эффективного метода коррекции шеи, т. к. наиболее инвазивные процедуры связаны с риском осложнений, а наименее инвазивные методы могут дать незначительный результат.С октября 2007 года мы начали делать подтяжку шеи методом подкожной платизмопластики. В этой технике матрица из нерассасывающегося шовного материала сконструирована в подкожной области и расположена на поверхности мышцы платизмы. Нити вводятся через несколько маленьких проколов по латеральной линии нижней челюстидо подбородка, достигая создания каркаса похожего на шнурки, который функционирует как трамплин. Связки вдоль латеральной области нижней челюсти способствуют образованию фиксирующего аспекта матрицы платизмопластики методом «трамплина» (ТТР), что включает в себя ушные связки платизмы, жевательные и мандибулярные связки (рис. 1).

Метод введения нитевых волокон и их фиксации вокруг связок вдоль латеральной части нижней челюсти выполняется специальным инструментом - световизлучающим диодом (LED) (Западный Голливуд, Калифорния). Эта светоизлучающая система была изобретена двумя исследователями (GPM, CWS) и включает в себя маркировочную ленту, инструмент для проколов, аппарат для очищения кожи, источник света LED и два нержавеющих стержня с волоконно-оптической серцевиной. Стержни соединены 70 дюймовой плетенной полиэстернойнитью 4/0, которая зафиксирована к центру каждого стержня. Постановление такой конструкции на поверхность мышцы платизмы нужно выполнять деликатно, чтобы достичь успешного результата методом TTP. Выполнение световой трансиллюминации кончиком стержня, к которой зафиксирована нить, позволяет хирургу точно определить глубину и направление, тем самым способствуя успешному построению поддерживающей системы в плане между мышцей платизмы и надлежаюей кожи шеи.

Технику использования связок латеральной части нижней челюсти в качестве фиксатора для сшивания и использование трансиллюминации для построения нитевой матрицы одобрили после получения результатов исследования на трупах, которое провели 2 автора (GPMи SJA) в анатомической лаборатории университета Мериленда, Балтимор, в авусте 2009 года. Оценены и прочность поддерживающих связок на растяжение, и аккуратность трансиллюминации света LED.

МЕТОДЫ

Выбор пациентов.

105 пациентам (53 женщин, 52 мужчин) была проведена подтяжка шеи методом TTPодним из двух хирургов (GPMи NL) с октября 2007 года до июня 2009 года. Оперирующие хирурги провели дооперационное обследование всех пациентов и выбрали отдельно тех, у которых анатомическое строение шеи должно было измениться в лучшую сторону после минимально инвазивной техники TTP и отдельно пациентов, которым та же процедура была проведена в комбинации с подтяжкой лица с небольшим рубцом. Существует 6 анатомических показателей изменения контура шеи: 1. Потеря тонуса и эластичности дермальных волокон с последующим обвисанием кожи, 2. Птоз магких тканей шеи и подбородка, 3. Объединение мышц платизмы в передней части шеи в группы, 4. Разрушние передней части грудино-ключично-сосцевидной границы, 5. Чрезмерное накопление жира, 6. Выпячивание субмандибулярной железы. Пациентам с чрезменным накоплением жира можно сделать только липосакцию, поэтому их изъяли из исследования. Пациентов с большой шеей и чрезмерными излишками кожи в этой области откорректировали традиционным открытым методом, поэтому их также не включили в исследование. Показания к подтяжке лица с небольшими рубцами были такие же, как в предыдущих литературных источниках. Пациентов с возрастными изменениями в средней части лица и потерей контура шеи выбрали для техники ТРР в комбинации с подтяжкой лица с небольшиими рубцами.

Техника операции

Чтобы начать процедуру, пациента поместили на операционный стол с вытянутой шеей, что позволит максимально продемонстрировать эту область. Кожа лица и шеи покрыта хирургическими полотенцами и подготовлена к операции в стерильных условиях. Пациентам, которым одновременно проводят подтяжку лица, во все лицо и шею ввели 500-600мл раствора лидокаина с эпинефрином (1л солевого раствора с 50мл однопроцентного лидокаина и 1 мл эпинефрина 1:1000). Пациентам, которым делают только ТРР без подтяжки лица (с или без липосакции) ввели 300-400мл того же раствора в латерльную область и всю шею. С помощью лезвия #15 иссекли всего 3 точки доступа для создания «туннеля» и для липосакции. Срединный субментальный прокол делается прямо за костной частью субментума. Он создается во избежание ощутимости узла фиксации при ТРР, который может быть заметен если его сделать над костью. В дополнение сделаны проколы с правой и левой стороны в передней части соединения мочки уха с лицом. Шея подсекается 3мм-овой лопатчатой канюлей (рис 2), чтобы вскрыть субдермальную плоскость и обнажить дерамльные связки. Этот маневр имеет важное значение, т к обнажается поверхность, из которой образуется рубцовая ткань, и позволяет сращивание кожи шеи к подлежащей мышце платизмы. Пациентам с чрезмерным жиром в области шеи после подсечки проведен отсос через канюлю.

Пациентам, которым делали одновременную подтяжку лица с небльшими рубцами, каждый хирург выполнил предпочитаемую ему технику (имбрикация, лоскут SMASи т д), чтобы завершить процедуру. Независимо от техники, прежде чем подтянуть кожу необходимо подсечь ее 3 мм-овой лопатчатой канюлей в субдермальной плоскости всего лица и шеи, включая латерльную часть. Над нижней границей мандибулы отмечена область в 2-3 см, которая протягивается от угла мандибулы вперед к латеральной части подбородка.Кожа в этой области не отделяется от подлежащей SMAS, таким образом предохраняя дермальные связки. После завершения процедуры верхнего фейслифта разрезы были закрыты обычным путем.

Прошивка матрицы ТРР всегда была последним этапом в нашей процедуре омоложения шеи и лица. Отмечается срединная линия и прикладывается маркировочная лента вдоль линии нижней челюсти. С помощью стерильной маркировочной ручки отмечаются альтернативные линии и точки, где самая последняя метка ставится на задней границе угла мандибулы. Обычно на каждой стороне ставятся 3-5 меток (рис. 3). Определяется шейно-ментальный угол и ставится метка на 1 см впереди от него. А также ставятся 2-3 дополнительные меткипод линией нижней челюсти между шейно-ментальным углом и субментальным разрезом. Эти метки позже прокалываются и играют роль «центра вращения» для прямого стержня, когда он проходит по кривой поверхности подбородка. Они отмечаются бепорядочно, чтобы дать хирургу возможность несколько раз проводить стержень в линию нижней челюсти (рис 4).

Чтобы проколоть эти точки закрепления, используется ланцет. С каждым прокалыванием ланцет поворачивают влево и вправо, чтобы расширить каждый прокол, т к кожа была подтянута вверх, собирая ее с помощью большого и указательного пальцев. Подтяжка кожи уменьшила риск повреждения более глубоких стуктур (рис. 5). Очищающее устройство вводят в каждый прокол и вращают 2 раза по часовой стрелке в каждом из них, причем изогнутый кончик направляют глубоко к дерме (рис. 6).

Световой нержавеющий стальной стержень, который зафиксирован к полиэстерной сплетенной нити 4/0, покрытой тефлоном, вводится в шейно-ментальный угол и проходит под кожу. Трансиллюминация света из кончика показывает глубину и направление пути. Глубина прохода определяется цветом и интенсивносью света. Светло-желтый блик указывает на правильную глубину прохода, таким образом подтверждая, что кончик был в подкожном пространстве. Как только стержень вводится в кожу, хирург начинает наблюдать за светом, если он внезапно становится бледно-красным, то это означает, что стержень введен глубоко в мышцу платизмы (рис. 7).

Видимая граница надлежащей кожи и усиленное сопротивление подтверждают сцепление первой точки фиксации, т к кончик стержня, находящегося в подкожном пространстве, был смещен на 1-2 см к медиальному кантусу и повернут вниз (рис. 8). Рукоятка света была соединена с открытой частью стержня прежде чем направить кончик под линию нижней челюсти к следующей точке фиксации, которая отмечена вертикалькой линией с левой стороны мандибулы. Эти действия повторялись при пересечении стержня в подкожном пространстве нижней челюсти по направлению к срединному субменатльному разрезу. При каждом проходе важно натягивать нить, тем самым поддерживая натяжение всей матрицы. Достигнув передней части подбородка, стержень выводится из разреза и нить срезается от него. С такой же последовательностью выполняется введение второй нити, которая накладывается в нижнюю челюсть с использованием точек (а не линий) в качестве области фиксации (рис.9).

Концы обеих нитей немного натягивают, в то время когда ассистент давит нижнюю часть подбородка вверх. Это позволяет адекватно натянуть матрицу, что способствует оптимизации результата. Сила необходимого натяжения определяется появлением втяжений в первых двух передних точках вращения, которое образуется вследствие нитевого натяжения дермальных связок (10 рис.). После этого матрица фиксируется обычным связыванием концов нити друг с другом. После легкого натяжения связанных нитей ассистент срезает нить, а узел втягивается в подкожное пространство. На подбородок наклеивается пластырь.

Послеоперационные указания.

Пациентам поручили снимать пластырь с подбородка в первый же день, но продолжать наклеивать его во время сна в течение 6 дней. Дополнительные послеоперационные указания – днем как можно часто делать холодный компресс в течение 3-х дней. Пациенты только с подтяжкой методом ТРР вернулись к нормальной жизнедеятельности через 3-4 дня, а пациенты с комбинацией фейслифта – через 10-14 дней. У обеих групп наблюдались незначительные синяки, которые легко можно скрыть макияжем. Некоторые пациенты чувствовали ограничения при широком открытии рта и замечали втяжения в точках фиксации в течение первого послеоперационного месяца.

Исследования на трупах.

В августе 2009 года 2 автора(GPM, SJA) провели исследование на 2-х трупах в анатомической лаборатории увиверситета Мериленда, чтобы оценить прочность поддерживающих связок на натяжение и подтвердить точность трансиллюминации света.

Чтобы приблизить края платизмы они наложили узловые швы, как в классической платизмопластике. Одновременно провели нити вокруг поддерживающих связок вдоль линии нижней челюсти, которые прошивались во время ТРР. С каждой стороны сделали по 4 точки фиксации. На каждый труп использовали по 3 нити, чтобы прошить медиальные границы платизмы. Градуированным измерителем силы натяжения к каждой нити, зафиксированной на мышце платизмы и на поддерживающих связках,приложили силу до тех пор, пока ткань не разорвалась. В среднем максимальное натяжение, требуемое для полного вытяжения нити из медиальной границы платизмы, составило 9,282 фунта, а для разрыва каждой точки фиксации – 11.144 фунта.

Исследование данных показало, что сила поддерживающих связок и мышц платизмы статистически одинакова. Это открытие в дальнейшем послужило причиной использования возможности поддерживающих связок фиксировать нитевую матрицу ТРР (рис.11).

Подтверждение точности траниллюминации света было достигнуто проведением освещенного стержня под кожу лица и шеи. Наблюдение за интенсивностью и цветом света позволило исследователям определить позицию кончика стержня, что было потом записано. Оценили и глубину, и направление пути. При стержнев определенной позиции сделали разрез освещенной кожи. Иссечение довели до уровня стержня, чтобы продемонстрировать глубину проникновения и показать анатомические слои над и под стержнем. Сделали многочисленные проходы с помощью стержня на разных глубинах. Это исследование подтвердило точность света, определяющего глубину и направление пути (рис.12).

Результаты.

Средний возраст пациентов данного исследования составил 52 года (в пределах от 23 до 80 лет). 42 пациентам (18 женщин, 24 мужчины) провели только ТРР, 63 (35 женщин и 28 мужчин) – ТРР с комбинацией подтяжки лица. Средняя продолжительность наблюдений составила 33 месяца.

В целом удовлетворенность пациентов была высокой, т к увеличился спрос к процедуре. У трех пациентов наблюдалось минимальное улучшение после ТРР. Впоследствии одному из этих пациентов удалили нитевую матрицу через субментальный разрез; замена ТРР открытым методом дала хороший результат. Второму пациенту выполнили подкожное наложение двунитевого шва по контуру шеи под местной анестезией, что улучшило контур шеи. Третьей пациентке, 78-летней женщине, провели повторную подтяжку шеи, чтобы подтянуть кожу, находящуюся в нижней половине шеи, протяжением разрезов фейслифтнга в заднюю сторону.

К тому же, у 6 пациентов обнаружили сохранившиеся или рецидивные связки платизмы год спустя. Замена матрицы с помощью освещенного стержня привела к правильному расположению швов на поверхности мышцы платизмы, что дало хороший результат у всех 6 пациентов. У 4-х пациентов долго наблюдались втяжения кожи в точках фиксации вдоль латеральной стороны. Им рекомендовали постоянные массажы в области втяжений, и это решило проблему всех пациентов – самое длительное время решения этой проблемы – 6 недель. 2 случая инфекций: решение первого– принятие антибиотиков, второго - удаление нитей через субментальный разрез. У последнего пациента был обнаружен резистентный к метицилину золотистый стафилококк (МRSA). Удаление нитевого каркаса привело к быстрому решению проблемы с инфекцией без деформации области шеи. Для заметки, у одного пациента при прошивании порвалась нить. Нить была удалена и прошивание выполнилось заново, что привело к успешному результату. У одного пациента с гипернатяжением наблюдалась послеоперационная гематома. Также был один случай пареза маргинального нерва нижней челюсти, что вылечилось через 6 недель. Никаких долговременных втяжений и деформаций не наблюдалось. Клинические результаты показаны на рисунках 13-16. Видео хирургической процедуры доступно на www.aestheticsurgeryjournal.com

Просканировав смартфоном код на первой странице этой статьи, вы также получите доступ к видео на www.youtube.com.

Обсуждение

За последние 30 лет использовались различные техники для омоложения шеи начиная от минильно инвазивных и заканчивая максимально инвазивными. В 1974 году Гуерреросантес и другие писали о «мышечной подтяжке при шейной ритидопластике», где обнаруживают лоскут мышцы платизмы и фиксируют за мастоидной фасцией. В 1980 году Иллуз предложил технику минимально инвазивного обезжирения шеи. Описание Астоном различных деформаций шеи и специфичных хирургических манипуляций по коррекции каждой из них было одним из первых публикаций, которое подчеркнуло сложность этой области. Было ясно, что нужно откорректировать шею так, чтобы устранить возрастные признаки, но ни один подход не давал устойчивого результата. Стандартный подход, по которому выполняется широкое подсечение субментальной области с пликацией медиальных связок, стал самым популярным и широко применяется даже сегодня. «Корсетная платизмопластика», описанная Фелдманомв 1990 году, подразумеваетпликацию передних связок и создание «клиньев» в платизме, чтобы создать четко выраженную линию нижней челюсти. В дополнение, агрессивная резекция птозированных субмандибулярных железимеет своих сторонников, несмотря на риск кровотечения, повреждения нерва и сухости во рту.

Оригинальный дизайн «открытого» ТРР похож на «подвешивание», описанное Гуерреросантосом, Джиампапа и Рамиресом (рис. 17). Этот подход подразумеваетсоздание поддерживающей системы, похожей на зашнуровывание, которая располагается под линией нижней челюсти и фиксируется на мышце платизмы. В октябре 2007 года ведущий автор (GPM) выполнил подкожную платизмопластику в комбинации с фейслифтингом. С помощью стержня, к которому прикреплена полиэстерная нить с тефлоновым покровом 4/0, создал ТРР матрицу без вскрытия шеи.

Техника ТРР, описанная здесь, подразумевает экспансию нитей, которая перекрываетткань, что позволяет подтянуть и приблизить субдермис и подлежащие мышцы. Кроме того, обнажение поверхности способствует сокращению дермиса и сцеплению кожи к подлежащей мышце. Подкожная ТРР отличается от традиционной подтяжки тем, что она представляет собой динамичную поддерживающую систему с малым натяжением, которая зафиксирована в многочисленных точках поддерживающими связками, расположенными вдоль латеральной части. Матрица представляет собой непрерывное волокно нитии как шнурки регулируется при движениях. 4-летнее наблюдение показывает, что результат длительный при правильно выбранных пациентах. Метод ТРР использовался авторами 8 лет (1999-2007гг) с устойчивыми и длительными результатами, которые заметны и сейчас, но эти пациенты не рассматриваются в данном ислледовании.

Успех процедуры зависит от способности создать поддерживающую матрицу прямо над поверхностью мышцы платизмы в подкожном пространстве. Сначала же появилась необходимость использования света и прямой визуализации эндоскопом, чтобы с точностью и надолго создать данную поддерживающую матрицу. Точно определить проход стержня и нити невозможно было на ощупь. Трансиллюминация света из кончика стержня в кожу шеи дает возможность хирургу определить глубину прохода. Наше исследование на трупах показало точность прохождения света и обнаружения правильного прохода в определенном пространстве.

Наш опыт с 105 пациентами, которым выполнили закрытую ТРР, был положительным, с устойчивым результатом и незначительными осложнениями. Метод ТРР чаще всего выполняется в комбинации с подтяжкой лица. Иссечение кожи необходимо при пациентах, желающих подтяжку лица с небольшими рубцами. Метод ТРР может также выполняться как отдельная процедура для пациентов с ранними признаками старения и с адекватной эластичностью кожи или для молодых пациентов с генетически унаследованным деформированным контуром шеи. Этот метод также используется для пациентов, которым ранее провели более инвазивное омоложение лица и которые хотят улучшить или продлить их результат менее инвазивным способом. Метод ТРР может выполняться отдельно, полностью в подкожном пространстве, без иссечения кожи.

Чтобы достичь желаемого результата, необходимо значительное натяжение. Это подтверждается явным втяженим в двух передних точках фиксации и линиями натяжения под подбородком. В большинстве случаев изначальное втяжение исправляется в течение 24-48 часов, и происходит из-за инфильтрации и опухания. Однако, у некоторых пациентов втяжение может образоваться и при сильных движениях челюсти. Такое втяжение более слабое и обычно исправляется после первого месяца (рис.18).

Несмотря на то, что результаты у пациентов очень редко бывают превосходными (это касается большинства вмешательств), метод ТРР, проведенный нами, дает устойчивый, эффективный, долговременный, естественный результат с коротким периодом востановления и наименьшими отеками и синяками.

В данном исследовании в большинстве случаев до метода ТРР была выполнена липосакция для устранения жировых накоплений. Наличие жировых накоплений определяется при дооперационном обследовании пациента прищипыванием кожи в нескольких местах и сравнивая ее с кожей на кючице. Если кожа шеи толще, то нужна липосакция. Если нет, то липосакция не нужна. Пациентам , у которых платизма отделяется на полосы в состоянии покоя или при движении шеи, сделали только липосакцию и они не включены в данное исследование. 4-х пациентов, которым ранее агрессивно удалили жир в области шеи с гиперкоррекцией, выбрали для метода ТРР отдельно, без липосакции. У всех 4-х пациентов наблюдались неровности мягких тканей и связок платизмы. Процедура ТРР улучшила контуры и подтвердила эффективность процедуры.

Комбинация липосакции с процедурой ТРР дала лучший результат как у пациентов с подтяжкой лица и ТРР, так и у пацинетов с ТРР отдельно. Синергия 2-х процедур показана результатами комбинирования липосакции или прямого иссечения жира с традиционным открытым натяжением мышцы шеи.

Заключение

Успешное омоложение и коррекция шеи является вызовом для всех хирургов. Цель хирургов – достижение устойчивого, эффективного и естественного результата. Несмотря на то, что техника ТРР похожа на другие методы тем, что она подразумевает введение нитей для подтяжки и натяжения мышцы платизмы, ее отличительной чертой является введение нитей в подкожное пространство с помощью трансиллюминации света для правильного выбора глубины прохода, таким образом, чтобы матрица расположилась между мышцей платизмы и кожи. Точки фиксации, расположенные вдоль латеральной стороны нижчей челюсти, позволяют зафиксировать матрицу и создать восходящий вектор подтяжки под поверхностью линии нижней челюсти. Матрица динамична и позволяетсмещать ее к многочисленным точкам фиксации, т к она представляет собой одну нить, похожую на шнурки. Результаты наших 105 пациентов с 33-месячным наблюдением показали, что ТРР дает отличный результат при правильно выбранных пациентах. Точная длительность результата этой процедуры еще не определена. ТРР не считается альтернативным методом традиционному омоложению лица и не подразумевает удаления излишней кожи.

Рисунки

Рис. 1

Отмеченные круги показывают латеральные поддерживающие связки на линии нижней челюсти.

Рис.2

3-мм-овая лопатчатая канюля используется для подсечения шеи в субдермальном пространстве.

Рис.3

Используется стерильная маркировочная ручка для нанесения меток, где самая последняя метка ставится в заднем краю угла мандибулы. Обычно ставится 5 меток с каждой стороны.

Рис.4

Ставятся 2-3 дополнительные меткипод линией нижней челюсти между шейно-ментальным углом и субментальным разрезом. Эти метки позже прокалываются и играют роль «центра вращения» (под подбородком) и точек фиксации (латеральная сторона).

Рис.5

Ланцет используется для прокалывания кожи, которая затем подтягивается вверх. Подтягивание кожи уменьшает риск повреждения более глубоких структур.

Рис.6

Очищающее устройство вводится в каждый прокол и вращается 2 раза по часовой стрелке в каждом из них, при чем изогнутый кончик направляется глубоко к дерме.

Рис.7

Ярко-желтый свет указывает на правильную глубину прохода, тем самым подтверждая, что кончик находится в подкожном пространстве. Бледно-красный свет означает, что стержень введен глубоко в мышцу платизмы.

Рис.8

Поворот связки.

Рис. 9

Завершение матрицы.

Рис. 10

Натяжением матрицы сближаются кожа и подлежащие мышцы. Сила необходимого натяжения определяется появлением втяжений в первых двух передних точках вращения.

Рис.11

(а) исследованием на трупах определаются точки фиксации. (б) показано вращение связок. Градуированным измерителем силы натяжения к каждой нити, зафиксированной на мышце платизмы и на поддерживающих связках,приложили силу до тех пор, пока ткань не разорвалась. Оценка данных показала, что сила поддерживающих связок и мышцы платизмы была статистически одинакова. Это открытие в дальнейшем послужило причиной использования возможности поддерживающих связок фиксировать нитевую матрицу ТРР.

Рис. 12

(а) В исследовании с трупами наблюдение за интенсивностью и цветом света позволило определить позицию кончика стержня, что было потом записано. Ярко-желтый свет указывает на подкожное пространство. (б) Было выполнено иссечение до уровня стержня, чтобы подтвердить глубину проникновения (подкожное пространство) и анатомические слои под и над кончиком. (с) Бледно-красный свет указывает на проникновение в субплатизмальное пространство. (д) Иссечение показывает глубину проникновения (сублатизмального).

Рис.13

(А, С) 29-летняя пациентка с платизмальными связками при движении и жировыми отложениями. (Б, Д) 38 месяцев спустя после липосакции шеи и ТРР платизмопластики. Пациентка похудела примерно на 20 фунтов после процедуры упражнениями и принятием менее калорийной пищи.

Рис. 14

(А, С) 42-летний пациент с генетически приобретенным округленным шейно-ментальным углом и птозированными субмандибулярными железами. (Б, Д) 31 месяц после липоскации шеи и ТРР платизмопластики.

Рис.15

(А, С) 53-летняя женищина со стареющей шеей, платизмальными связками, отложениями жира и неэластичной кожей. (Б, Д) Год спустя после подтяжки лица с небольшими рубцами, пликации SMAS, липосакции шеи, блефаропластикой 4-х век и ТРР платизмопластикой.

Рис. 16

(А, С) 46-летний мужчина со стареющей шеей, платизмальными связками и неэластичной кожей. (Б, Д) 36 месяцев после после подтяжки лица с небольшими рубцами, пликации SMAS, липосакции шеи и ТРР платизмопластикой.

Рис. 17

Оригинальный дизайн «открытого» ТРР похож на «подвешивание», описанное Гуерреросантосом, Джиампапа и Рамиресом.

Рис.18

(А) пациент сразу после операции липосакции шеи и ТРР платизмопластики. Заметьте видимые втяжения в конце процедуры. (Б) Пациент из рисунка А, 34-летний мужчина, со слабовыраженным контуром шеи и связками платизмы при движении. (С) один день и (Д) 2 года после ТРР.