Журнал: Aesthetic Surgery Journal
Volume 29, Issue 3, May/June 2009
Стр: 221
Абдоминопластика с прогрессивно натягивающим ушиванием, используя нити с насечками.
Лучшим кандидатом оконтуривания тела с абдоминопластикой является пациент, котороый молод, здоров, не курит, с весом близким к идеальному, психологически стабилен, с эластичной кожей, понимает, что такое операция, с реалистическими ожиданиями, с минимальным объемом излишней кожи, жира и минимальной фасциальной вялостью. С такими показаниями можно ожидать минимальных осложнений. Однако, пациентов, которые приходят на абдоминопластику, (вместе с кандидатами на другиме операции) редко можно отнести к числу «лучших» кандидатов. С такими разнообразными пациентами и происходят различные осложнения. Риск осложнений увеличивается, если здоровье пациентов не оптимальное или имеются менее чем идеальные показатели.
Существует много хорошо известных осложнений, связанных с абдоминопластикой, включая системные осложнения и такие, которые связаны непосредственно с операцией. В этой статье говорится о некрозе кожи и сероме под лоскутом абдоминопластики. При обнаружении обычно серому можно аспирировать прямо в кабинете врача. Мы надеемся, что одна аспирация достаточна для решения проблемы и возвращения пациента под менее назойливое наблюдение врача, но такие серомы могут держаться долгое время, требуя частого и длительного наблюдения. Это может в конечном итоге быть тревожным как для пациента, так и для хирурга. Чтобы избежать образования серомы, большинство хирургов использует дренажи, но исходя из нашего опыта, дренажи сильно беспокоят пациентов, даже если опыт с их удалением минимизируется до использования круглых дренажей или комфортной для пациента техники. Описывается использование прогрессивно натягиваемых нитей, что считается таким же эффективным как и дренажи. Этот метод является хорошей альтернативой другим методам. Однако, как здесь описывается, у данной процедуры один важный недостаток: дополнительное операционное время.
Использование прогрессивно натягиваемых нитей при абдоминопластике имеет хорошие отзывы. В своей статье Поллок отмечает преимущества этого метода и очень малый процент местных осложнений по сравнению с традиционными методами. В его 65 случаях абдоминопластики серомы, гематомы и некроз кожи не наблюдались. Это в дальнейшем доказывает сообщение Баруди и Ферейра о методе «простегивания» - он подразумевает не прогрессивное натяжение, которое вызвало бы меньшее напряжение области разреза и нижнего края лоскута, а уменьшает мертвое пространство, приближая глубокий слой лоскута абдоминопластики к глубокой фасции живота. Одним из важнейших недостатков этой техники является дополнительное время, необходимое для наложения множественных узловых швов. Чтобы избавиться от этого недостатка, мы стали выполнять такую абдоминопластику с прогрессивно натягивающим ушиванием с помощью нитей «Куилл» с насечкми. Цель данного исследования – показать, что время операции, необходимое для завершения метода прогрессивно натягивающего ушивания, можно значительно уменьшить, используя нити с насечками.
Методы
Все процедуры выполняются в амбулаторных условиях в акредитированном центре косметической хирургии. Всего абдоминопластика выполнилась 58 пациентам. Все пациенты – женщины в возрасте от 31 до 57 лет (в среднем 42 года). Из них 23 пациенткам во время абдоминопластики выполниласть липосакция боков, а 9 пациентам сделали круговую абдоминопластику. 11 случаев выполнилось из-за большой потери веса. Исключительных критериев не было. Маркировка всех пациенток производилась в положении стоя, а процедуры выполнялись под глубокой седацией или общим наркозом. Во всех случаях в операционную область вводилось 1 или 2 литра обезболивающего раствора (500мг лидокаина и 1 мл 1:1000мг в 1000 мл обыкновенного солевого раствора) с целью аналгезии и гемостаза. Все процедуры выполнялись как полная абдоминопластика.
Подтяжка лоскута выполнялась ножевым рассечением и электроприжиганием. Мы собрали в складку фасцию прямой мышцы по срединной линии, накладывая в каждом случае узловой викриловыйшов 0 с полидиоксаноновым непрерывным швом 0 над утопленными викриловыми швами. Нити Куилл представляют собой нить с двунаправленными насечками с присоединенной к ней с двух сторон иглой. В настоящее время доступны и полидиоксаноновые рассасывающиеся мононити (тот же материал, который используется при изготовлении полидиоксаноновых нитей).
Для выполнения метода прогрессивно натягивающего ушивания с помощью данных нитей используется одна нить с двунаправленными насечками размером 1 с каждой стороны пупка, начиная с самой верхней точки обнаженной стенки живота. Одна половина нити проводится вертикально по медиальной половине, а другая половина – по латеральной половине гемиабдоминальной стенки (рис. 1). Абдоминальный лоскут пришивается к абдоминальной фасции приблизительно 7 швами в медиальной половине и приблизительно 7 швами в латеральной половине (рис. 2). То же самое повторяется на противоположной стороне гемиабдоминальной стенки (рис. 3). На многих пациентках, особенно у тех, у кого длинные лоскуты, возможно, будет легче выполнить одновременное ушивание, переходя с одной стороны на другую пока лоскут будет постепенно пришиваться к абдоминальной стенке. Этот метод дает возможность избежать сложное ушивание на противоположной стороне после завершения первой. В нашей практике втяжение не было проблемой. Очевидно, что все хотят избежать глубоких втяжений, но как описано в предыдущих статьях, маленькие втяжения исчезают со временем (рис. 4). Слой Скарпа, дермис и кожа также ушиваются нитями Куилл (размер - 0) непрырывным швом. Дренажи не использовались. Всех пациентов отправили домой в тот же день. Носить бандажи необязательно, но для комфорта пациентов все же рекомендуется. Пациентам рекомендовали походить в ночь операции.
Результаты
Во всех случаях для завершения прогрессивно натягивающего ушивания потребовалось 4,5 мин для одной стороны (предел – 4-5 мин), и всего 9 мин. – для завершения пликации всего абдоминального лоскута. Из 58 пациенток у одной наблюдалась 10мл-овая серома в эпигастральной области (1,7%), что излечилось после аспирации одной иглой. Гематомы, некроз кожи, инфекции или повторные процедуры не встречались (0%).
Обсуждение
Абдоминопластика прошла многочисленные эволюционные изменения после того, как в 19 веке впервые появились сообщения о ней. Хирурги уже не удовлетворяются одним хирургическим методом, наблюдая в клинике за разнообразием морфологии тела.Теперь же в нашем распоряжении ряд методов, позволяющих нам индивидуализировать и точно подбирать результаты для наших пациентов. Это – липосакция, поэтапная липосакция, липосакция в комбинации с абдоминопластикой, миниабдоминопластика, абдоминопластика с или без транслокации пупка, оконтуривание тела после значительной потери веса и бессчетные виды иссечений.
В течение всего времени рассмотрения абдоминопластики наблюдалась масса потенциальных осложнений (как и при всех процедурах). С рассмотрением методов – особенно комбинированных процедур – в литературе появлялись споры о все новых и новых вопросах и осложнениях. Однако, некоторые осложнения продолжались наблюдаться в течение всего периода исследования. Два из них – это серома и некроз кожи. Коэффициент сером после абдоминопластики в литературе различный. Одной изпроблем при исследовании серомы после абдоминопластики является установление причины ее появления. Можно спорить, что после всех операций по абдоминопластике в какой-то степени образуются серомы, но рентгенологически обнаруженные серомы не всегда клинически важны.
Различные методы и ошибочные сообщения хирургов затрудняют установление точного коэффициента возникновения сером и других осложнений. Интересно, что в некоторых сообщениях показана связь между ожирением и осложнениями, выявленными хирургами. С ростом склонности к ожирению фактор риска осложнений, включая серому и некроз кожи, тоже возрастает.
Было придумано много различных методов, чтобы уменьшить образование серомы. Некоторые из них - это использование дренажей, внешняя компрессия, связывающие ткани, нити с прогрессивым натягиванием, исключение электрокаутера, откладывание небольшого количества жира на абдоминальной стенке с целью предохранения лимфатических сосудов и ограничение объема подтяжки лоскута. Относительно использования дренажей, было установлено, что опасные серомы не имеют отношения к тому, насколько долго будут использоваться дренажи. Поллок и его статья сообщают, что при применении прогрессивно натягиваемых нитей с целью фиксирования абдоминального лоскута к подлежащей стенке число сером уменьшается. Последующие исследования, показали, что при использовании дренажей вместе с прогрессивно натягивающими швами или при применении одного из них коэффициент образования сером одинаков; не используя ни один из этих методов, риск образования сером возрастает, а при использовании обоих методов вместе нет никаких преимуществ. Мы видим, что идея постановления дренажей, независимо от того, какие они и как применяются, является боязливой для пациентов (по их предположениям). Нет сомнения, что пациенты жалуются на дискомфорт, связанный с использованием дренажей. Исключение возможного дискомфорта является сложным делом для любого хирурга. Следовательно, мы согласны с ранее сказанным, что нет необходимости использовать дренажи при применении метода прогрессивно натягивающих швов.
В наших ранее проведенных операциях с прогрессивно натягивающими швами мы заметили, что коэффициент образования сером и некроза кожи очень низок, но все же есть один недостаток – время, необходимое для завершения техники. Одним из недостатков техники прогрессивно натягивающих швов, встречающихся в статьях, является дополнительное время, которое нужно для наложения 30 или 40 отдельных швов, чтобы присоединить лоскут абдоминопластики к брюшной стенке. После расчета времени при операции по абдоминопластике Андрадес и другие установили, что всреднем им понадобилось 50 мин для наложения 30-40 отдельных рассасывающихся прогрессивно натягивающих швов. Среднее время наложения таких швов может колебаться от 20 до 50 мин. Раньше наложение авторами узловых прогрессивно натягивающих швов занимало 15-20 мин для всей брюшной стенки, но всреднем накладывалось 20-30отдельных швов. Мы нашли способ сохранить преимущество прогрессивного метода и применять его без продления времени процедуры.
Нити Куилл одновременно решают обе проблемы. Применяя метод, описанный в данной статье, среднее время необходимое для завершения прогрессивно натягивающего ушивания составляет 9 минут. Мы считаем, что это незначительное время, принимая во внимание преимущества – пациенты довольны, что не будут иметь дело с дренажами, а также риск образования сером и некроза кожи уменьшается.
Выводы
У прогрессивно натягиваемых швов есть заметные преимущества, и особенно удовлетворенность пациентов тем, что не используются дренажи. Мы показали эволюциюметода абдоминопластики с прогрессивно натягиваемыми швами с уменьшением операционного времени. Это простая для изучения техника и быстрая модификация, охватывающая все преимущества статей Поллок.
Рисунки.
Рис. 1. Одна часть нитей Куилл идет по медиальной половине гемиабдоминальной стенки, а вторая половина нити – по латеральной стороне гемиабдоминальной стенки.
Рис. 2. Лоскут собирается в складки к брюшной стенке приблизительно 7 раз по медиальной стороне и приблизительно 7 раз – по латеральной.
Рис. 3. Одна сторона абдоминального лоскута собирается в складки к брюшной стенке, а другая сторона собирается в складки с помощью нитей с насечками.
Рис. 4. А, С, Е - дооперационный вид 43 летней женщины. B, D, F – послеоперационный вид той же пациентки через год после абдоминопластики с применением метода прогрессивно натягиваемых швов нитями Куилл.
За каждым из методов Aptos – годы клинических исследований, анализ отсроченных результатов. Техники и схемы установки нитей имеют четкое научное обоснование: компания-разработчик постоянно проводит научные изыскания, результаты которых лежат в основе всех ее продуктов. Результаты этих исследований представлены публикациями в ведущих научных изданиях.
Ранняя реабилитация после нитевого лифтинга. И. Сазонова, А. Прилучная, В. Зурабов, Д. Абидов
Нитевая комбинаторика. А. Прилучная, Е. Проскурнина, И. Гуляев, Р. Бессонов