Aesthetic Surgery Journal Volume 29 Issue 4 July -August 2009

Журнал: Aesthetic Surgery Journal

Volume 29, Issue 4 July/August 2009

Стр. 264

Автор: Daniel Man

Как избежать деформации уха при подтяжке лица

Чаще всего пациенты знают о неестественных последствиях подтяжки лица. Наиболее явным признаком этого «искусственного» результата – это неестественная подтяжка нижней части лица, часто называемая«Joker’sline» или «латеральный изгиб». Обычно деформируется и линия волос, выявляя рубцы; рубцы могут быть видимы как спереди, так и сзади уха. Возможно удлинение козелка и мочки уха. Эту особую деформацию называют «Pixiе ear» (рис. 1). Автор показывает, как избежать деформацию уха - метод, которым можно уменьшить или полностью избавиться от такой деформации.

Классическая подтяжка лица, S-подтяжка, подтяжка маленьким рубцом и краниальная подтяжка с минимальным доступом (MACS) чаще всего выполняются манипуляцией свободной ткани через разрез вокруг уха и у линии волос, поднимая и натягивая подкожную мышечно-апоневротическую систему (SMAS), а также манипуляциями на шее. Независимо от того, выполнена подтяжка лица натягиванием или покрытием SMAS, деформация уха все же может возникнуть, так как сила натяжения SMASили образование складок могут исказить ухо.Дополнительное действие на линии подтягивания, которое вызвано различными векторными процедурами (рис. 2), может привести к вышеупомянутой неестественной подтяжке нижней части лица. Такая «натянутость» неприятна ни пациенту, ни хирургу. Многие пытались откорректировать эту деформацию, но искажение мочки и козелка (и отвисание уха из-за соответствующего изменения его продольной оси) чаще считается неисправимым.

Сила натяжения, приложенная при векторной подтяжке, может исказить нижнюю часть лица и ухо, пытаясь подчеркнуть и удлинить черты лица (др. В. Ламброс, личный телефонный разговор). Некоторые векторы, как показано на рисунке 2, усиливают деформацию, особенно у пациентов с тонкой или поврежденной солнечными лучами кожей. Неестественность особенно сильно заметна, когда у пациента есть горизонтальные, статические крутые линии и глубокие морщины. Угол этих линий уменьшается и таким образом усиливает неестественность и «натянутость» оперированного лица. Изменения формы, длины или перегиба уха делают эту деформацию более видимой. Любая попытка натянуть SMAS до преиаурикулярной фасции вертикальными и горизонтальными векторами приводит к деформации уха. Данная деформация уже видна до наложения последнего шва при классической подтяжке, когда пациент все еще лежит на спине на операционном столе, до того как сила тяжести еще более ухудшит деформацию.

По мнению автора сразу же после завершения операции верхняя часть уха уже смещается на 0,5 – 1 см ниже горизонтальной линии брови. Эта ситуация со временем ухудшается, так как на ухо действует сила тяготения; ткань уха очень слабая и может сама по себе удлиняться. Тяжелые серьги тоже растягивают мочку. Кроме того, при дряблом лице с опущенными ушами кожаный покров больше и, следовательно, приходится удалять больше кожи. Выполнение больших разрезов при удалении избытков кожи приводит к образованию видимых рубцов и искажению линии волос. В итоге, классическая подтяжка приводит к искажению в виде сплюснутой средней части лица, измененной формы и углов уха, а также образованию видимых рубцов.

Автор установил, что если при процедурах подтяжки лица удаляется меньше кожи, то и рубец вокруг уха меньше. Методом автора подтягиваются лоскуты; коррекция на шее и SMASвыполняется по требованию пациента. Аутогенным жиром увеличивается объем средней части лица, а ухо подтягивается целиком, согласно его дооперационной позиции. При лице с большим объемом и ушами, расположенными выше, удаляется меньше кожи, что дает возможность делать маленькие разрезы, которые скрываются в основном внутри уха, тем самым не искажая линию волос.

Многим худым пациентам подойдет комбинация увеличения объема с различными векторными подтягиваниями. При пациентах с избыточной кожей можно применить модифицированную технику – применение перемещаемого лоскута V-Yсзади уха. Другая альтернатива – удалить кожу, не покрытую волосами, в верхней части уха.

Техника

С января 2005 года по ноябрь 2007 года автор выполнил подтяжку лица 106 пациентам. В начале каждой процедуры откачивали собственный жир пациента, по 20-30 мл которого вводили в различные участки: в скуловую область, носогубные складки, морщины печали и губы. Так придается объем, утратившийся с возрастом, и создается улучшенное трехмерное лицо. Скрытые разрезы делаются с помощью 360º техники (круговая блокировка) снутри и вокругзаднего изгиба уха (рис 3 и 4).

Задний и передний разрезы соединяются 90 градусным разрезом над завитком ушной раковины в месте соединения уха с лицом, где кожа не покрыта волосами. Кожные лоскуты подтягиваются вниз к средней линии шеи, оставляя мост мягкой ткани (т. е. выступ над- и субплатизмального жира).

Подтяжка уха формованными нитями.

В случаях доклинической стадии деформации типа “Pixieear” опущенная мочка отъединяется от своих фиброзных связок с помощью ножниц или прижиганием. С помощью нити «Куилл» 2-0 накладывается шов у основания козелка, который становится новым нижним отобазионом. Каждая игла «Кит» с нитью «Куилл» 2-0 проведена вверх к виску – одна спереди уха, другая – сзади (рис. 5). Котролируя и распределяя силу натяжения в периаурикулярной области, с помощью 360 градусной круговой блокирующей техники весь комплекс уха перемещается в сторону виска. Типичный спад и смещение уха – вперед и вниз – значительно уменьшился. Переднюю границу наружного слухового прохода без повреждения зафиксировали в верхней позиции.

Реконструкция шеи: субментальный подход

С помощью 4-см разреза в субментальной области до основания шеи выполняется рассечение. Используя длинный пинцет и термокаутер, фиброзно-жировая ткань удаляется, оставляя оба края платизмы открытыми. Методом прямого иссечения осевой над- и подплатизмальный жир удаляется. Особое внимание уделяется остановке кровотечения.

Используя U-образные рассасывающиеся нити с двунапревленными насечками, края платизмы соединяются в середине от подбородка до основания шеи, затем обратно по средней линии. Повернув иглу в обратном направлении от основания шеи к средней линии, получили эффект кисетного шва без складок кожи и безо всяких узлов.

Полидиоксанон «Куилл» - нить самодержащейся системы – позволяет усилисть скорость и надежность подтяжки, а также делает ее прочной. Эти нити с насечками специальной формы, по сравнению с обыкновенными нитями, хорошо закрепляют раны. Каждая нить имеет насечки, расположенные на ней спиралеобразно, которые ментяют свое направление от центра. Наличие насечек дает возможность закрывать раны, не делая узлов, и способствует созданию непрерывных швов (в отличие от узловых швов). Как только нить введена в рану, силу натяжения можно усилить, причем не собирая кожу в складки.

С каждой стороны шеи по средней линии накладывается еще два шва (2-0). Удлиненная нить позволяет переворачиваться на 90 градусов от перстевидного хряща к средней линии по границе нижней челюстной кости, обеспечивая при этом хорошую подтяжку мандибулярных птозированных ткаенй.Нить прошла по платизме до фасции сосцевидного отростка и постаурикулярной области, а затем до височной фасции. Нить вынули над ухом, вне затылочных волос, где ее натянули и срезали так, чтобы она не выступала нуружу.

Коррекция стареющего лица.

Лоскуты лица, которые подтянули вначале процедуры, обследовали и осторожно остановили гемостаз. Откорректировали брыли. Длинную U-образную двойную нить «Куилл» 4-0 зафиксировали к глубокой височной фасции - 0,5 см над скуловой дугой и 0,5 см спереди спиралевидного хряща открытого уха. Нужно быть осторожным, чтобы не задеть поверхностные височные сосуды и нервы. Одна нить вертикально напраявляется к козелку параллельно внешней границе уха. Делаются глубокие проколы на расстоянии от 1 до 2 см, чтобы подтянуть свободную ткань SMAS. Двунаправленные насечки контролируют и распределяют силу натяжения этих свободных тканей.

Коррекция продолжается до области мандибулярного угла. В этой точке первая игла поворачивается вертикально по направлению вверх к верхней части периаурикулярной области, создавая эффект кисетного шва и подтягивает отвислые ткани. Эта игла направляется обратно к начальной точке по диагонали, к откорректированным брылям, собирая SMAS. Особое внимание необходимо при проколах поверхностной фасции, чтобы не задеть лицевые сосуды и нервы. Игла вновь по диагонали напраявляется обратно к начальной точке зигзагообраными движениями. Обратите внимание, что в это время корректируются как вертикальный наклонный облик, так и горизонтальные ослабленные ткани лица. Наблюдается наличие кожанных выступов между швами.

Затем от исходной точки направляется вторая игла, корректируя избыточные ткани и превращая всякие выпуклости в ровную плоскость. При ведении нити в обратном направлении к начальной точке истрачивается вся длина. На этом этапе все свободные ткани собраны, разглажены и откорректированы: полная реконструкция средней части лица и скуловой области. В конце обе нити выводятся в начальной точке, срезаются и связываются.

И наконец, в начальную точку вводится дополнительная нить монокрил 4-0. Эта нить используется для дальнейшего исправления всяких неровностей, созданных нитями «Куилл».

Репозиция и резекция кожи

В отличие от классической коррекции лица вектор коррекции средней части лица в этой процедуре в основном вертикальный и частично горизонтальный, что не связано с риском и не смещает ухо. Этого мы достигли фиксированием уха к височной фасции с помощью U-образной нити с двунаправленными насечками. К коже приложили умеренную силу натяжения в вертикальном направлении, также обработали все обнаруженные излишки кожи (рис. 6).

Измерения

С помощью ретроспективного анализа дооперационных фотографий пациентов вычислили векторы и углы средней зоны лица, измерив углы, созданные пересесечением вертикальных векторов с линиями, проведенными от основания носа (Х) до интегрального разреза (I) и до самой нижней точки ушной раковины (S) (рис. 7). Спустя 3 месяца независимый эксперт снова вычислил эти углы (по постоперационным фотографиям) для всех пациентов, чтобы установить степень улучшения.

Результаты

С января 2005 года по ноябрь 2007 года всего прооперировали 106 пациентов. Уровень успешных попыток с предотрващением деформации уха и достижения естественного внешнего вида значителен. У 70% пациентов угол между точками I, S, и Xувеличился в среднем на 9,0º. Ухо целиком поднято, что создает более приятный вид (рис 8-10). У 10% пациентов ухо осталось в прежнем положении . У 20% - угол между точками I, S, и X уменьшился на 3º. В данном случае ухо опустилось, придав лицу натянутый и деформированный вид. Применив технику 360 º кругового внутриушного разреза, мы достигли более естественной подтяжки лица. Через год провели опрос пациентов, 80% которых были удовлетворены результатами.

Ни гематом, ни инфекций не наблюдалось у пациентов. 12 пациентов жаловлись на временный дискомфорт в области ушей при глотании, что прошло через 2-3 недели. 2 пациентам понадобилась повторная коррекция; они относились к первой группе пациентов, которым подтяжку сделали нейлоновыми нитями 4-0, которые разорвались или ослабли. Автор больше не использует эти нити. Процесс заживления у всех пациентов прошел безо всяких осложнений. Большинство пациентов вернулись к активной жизни через 10-14 дней.

Обсуждение

По мнению автора, при большинстве методов подтяжки лица верхняя часть завитка ушной раковины находится ниже уровня горизонтальной линии бровей, в то время как нижняя часть уха смещается до нижней челюсти. До операции нет никаких признаков этой деформации; она развивается с началом операции.

Несколько разных авторов обсудили анатомию, морфологию и реконструкцию наружного уха. Коннелл рекомендует корректировать мочку уха так, чтобы угол повернулся на 12-15 градусов с задней части длинной оси уха. Стузин рекомендует создать угол мочки, повернув точку «О» вверх, чтобы округлить переднюю часть мочки, тем самым перемещая слегка вверх нижнюю отобазию. Это выполняется перемещением маленькой, треугольной части кожи мочки. Подобный метод предложили также Линдгрен и Карлин. Клевенс и Бейкер считают, что мочку “Pixie” нужно растянуть и удлинить каудально. Ятрогенная деформация мочки вызвана усиленной силойнатяжения, приложенной к кожному лоскуту мочки или неправильным размещением основания мочки, и это обычно выявляется после подтяжки лица.

Несмотря на то, что в литературе появились различные подходы, дискуссии и решения, полного разъяснения причин этой деформации все еще нет. По мнению автора, деформация уха можно вызвать при коррекции SMAS, шеи и искажением линии волос.

Впервые автор обсудил деформацию уха в 1996 году, отметив, что исходная позиция уха может измениться в результате различных методов подтяжки лица, которые выполняются с приложением большой силы натяжения к мягким тканям уха. И даже без этого натяжения с возрастом ухо смещается каудально.

При коррекции уха автор сначала применял нейлоновые нити 4-0. Эта нить соединялась со швами вокруг уха в позиции стрелок, показывающих 12 часов, с помощью длинной иглы, прерывными разрезами в волосистой части кожи над костью черепного свода. Эти круговые швы накладывались натяжением либо подтягивая ухо, либо предотвращая его смещение. Поскольку ухо подтягивалось целиком, пришлось удалить меньше кожаных лоскутов и никаких изменений в области линии волос или формы уха не наблюдалось.

Более того, скрытые разрезы предотвратили натяжение мочки и завитка ушной раковины. Данная идея заключалась в том, что затылочная кость – единственная стабильная структура головы, которая не станет «причиной» какого-либо недостатка, поэтому деформация уха и лица будет предотвращена.

Данная техника отнимала много времени и требовала связывания узлов при наложении швов, которые могли нащупываться и выступать наружу. С появлением нитей «Куилл» с двунаправленными насечками коррекцию можно завершить без узлов. Данная нить позволяет осуществить прогрессивный контроль (и даже натяжение) над тканями. Нет необходимости проводить эти нити полностью через свод черепа; они проводятся до височной фасции, где вынимаются и срезаются.

Результаты, представленные в данной работе, предварительные; длительное (3 года) обследование все еще продолжается и полный анализ данных пока не проводился.

До сих пор мы не сталкивались с ухудшением коррекции, кроме изменений, связанных с нормальным процессом старения. Все еще необходимы дальнейшие данные, включая оценку длительных результатов при использовании нитей «Куилл».

Выводы

Мы разъяснили механизм, ведущий к деформации уха при процедурах подтяжки лица. Показан метод подтяжки лица с применением аутогенного жира, чтобы улучшить объем лица, скрытые разрезы почти полностью сделаны снутри уха круговой 360 градусной техникой с помощью рассасывающихся нитей с двунаправленными насечками. Описанный метод позволяет удалять меньше кожи, в то время как оставшиеся кожные лоскуты заметно заживают. Он оставляет маленькие рубцы, которые можно замаскировать; коррекция равномерна, контур улучшен и лицу придается естественный вид. Необходима дальнейшая длительная оценка результатов.

Рис. 1.

Деформация “Pixieear” А. 55-летняя пациентка до операции. В. Год после операции по подтяжке лица.

Рис. 2.

Сила, деформирующая ухо.

Рис. 3.

Разрезы в передней части уха.

Рис. 4.

Разрезы в задней части уха.

Рис. 5.

Используются U-образные нити для подтяжки уха. Красная линия показывает скрытые круговые блокирующие разрезы уха. Вставка: увеличенный вид U-образных рассасывающихся нитей с двунаправленными насечками.

Рис. 6.

Вставка лоскута.

Рис. 7.

Степень улучшения позиции уха.

Рис. 8.

А. 75-летняя пациентка до операции. В. 9 месяцев после операции по подтяжке лица.

Рис. 9.

А. 53-летняя пациентка до операции. В. 16 месяцев после операции по подтяжке лица.

Рис. 10.

А. 61-летняя пациентка до операции. В. 24 месяца после операции по подтяжке лица.

С большим интересом мы, хирурги ТШ ознакомились с Вашей статьей, которая объясняет причины возникновения некоторых деформаций всей ушной раковины и ее отдельных частей после FaceLift, а также рассказывает, как бороться с такими неприятностями.

Мы также уже несколько лет изучаем проблему «вытянутой» («Pixiе ear») ушной мочки, применяя в процессе операции FaceLift некоторые нетрадиционные методы, в том числе и нитевые подтяжки, и в большинстве случаев достигаем хороших результатов.

Вместе с тем у нас возникли некоторые вопросы, которые остались после прочтения Вашей статьи. Возможно, причина в неправильном смысловом переводе с английского языка, или другая банальная причина (если это так, просим извинить нас за назойливость). Но, к сожалению, этот факт не позволяет нам полностью выполнить все приемы, которые Вы рекомендуете.

Просим Вас разъяснить такой вопрос:

- На рис. 5 показано, что используются U-образные нити «Куилл» 2-0 для подтяжки мочки уха, а на вставке: увеличенный вид U-образных рассасывающихся нитей с двунаправленными выступами, т. е. на нити видно, что выступы направлены попеременно то вверх, то вниз.

Нам непонятно, каким образом прошиваются ткани, если выступы направлены друг против друга? Ведь в этом случае, выступы, которые направлены по ходу движения нити, будут легко скользить в тканях, а выступы, которые направлены противоположно первым, будут им мешать и сами перегибаться или отрываться.

Когда Вы описываете методику сшивания медиальных краев платизмы, Вы также применяете такие же U-образные рассасывающиеся нити с двунаправленными насечками. И здесь тоже непонятно, как производится процесс сшивания, если выступы попеременно направлены друг другу.

Кстати, очень жаль, что Вы не представляете в статье схему или фотографию сшивания платизмы.

В целом статья очень интересная, помогает в практической работе, и за это Вам очень благодарны. Эта благодарность будет многократно большей, если Вы поможете разобраться с поставленными вопросами.

Вместе с тем раньше мы не фиксировали наше внимание на то, что после FaceLift опускается вся ушная раковина. Этот факт, который Вы убедительно продемонстрировали, оказался для нас новостью: мы проанализировали некоторые наши неудачи (по фотографиям) и поняли причину.